梁鋒 孫莉 孫茂蓮 喬明霞

子宮內(nèi)膜異位癥是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外部位時(shí)稱為子宮內(nèi)膜異位癥。絕大部分位于盆腔內(nèi)，以卵巢及宮骶韌帶最常見(jiàn)，其次為子宮、直腸子宮凹、陰道直腸隔等部位［1］。子宮內(nèi)膜異位囊腫大多發(fā)生在卵巢，俗稱“巧克力囊腫”，子宮肌層出現(xiàn)內(nèi)膜異位囊腫實(shí)屬少見(jiàn)［2］。本文擬結(jié)合我院近6年來(lái)收治的16例子宮肌壁間內(nèi)膜異位囊腫患者的臨床診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行分析，以其為少見(jiàn)部位子宮內(nèi)膜異位癥的診療提供借鑒，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例子宮肌層內(nèi)膜異位囊腫患者中，年齡最小21歲，最大49歲。表現(xiàn)為漸進(jìn)性痛經(jīng)15例，無(wú)痛1例，查體發(fā)現(xiàn)包塊與子宮關(guān)系均密切。不孕癥10例。其中8例囊腫位于淺肌層，單發(fā);余8例1例囊腫單發(fā)位于子宮肌層深部，月經(jīng)多，痛經(jīng)明顯;7例為多發(fā)、年齡均大于40歲，痛經(jīng)明顯;13例患者CA-125均有不同程度增高，最高421 U/L，月經(jīng)量不規(guī)則增多12例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前陰道沖洗1～3 d，清潔臍部，禁食12 h，清潔灌腸。

1.2.2 麻醉方法 本文患者均采用全身麻醉。

1.2.3 體位 取膀胱截石頭低足高位。

1.2.4 手術(shù)方法 常規(guī)氣腹穿刺，氣腹壓力為14 mm Hg，腹部常規(guī)做3點(diǎn)穿刺(10 mm、5 mm、5 mm)，根據(jù)手術(shù)需要，取臍左旁開(kāi)8 cm做第四穿刺孔，置入主術(shù)者輔助操作鉗(5 mm)。從宮頸置入舉宮器。探查見(jiàn)子宮淺肌層囊腫直徑大小為3～5 cm，色暗紅，2例位于子宮右后壁，1例位于后壁，5例位于左前壁。用雙極電凝沿囊腫凸起作一梭形電凝帶，單極鉤切開(kāi)子宮表面，并沿囊腫邊緣作完整切除。標(biāo)本袋取出，見(jiàn)囊壁厚，約0.8 cm，內(nèi)為稀釋褐色液體。囊腫切除后，瘤腔出血少，給予2-0可吸收線連續(xù)縫合，出血均約50～80 ml;1例子宮增大如孕2個(gè)半月大小，囊腫直徑5 cm，位于后壁，位置深，痛經(jīng)明顯，月經(jīng)多，給予子宮切除;余7例為多發(fā)性內(nèi)膜異位囊腫，囊腫位置淺者輕度紫藍(lán)色;后8例盆腔有輕度粘連，分離后，子宮活動(dòng)可，子宮直腸凹解剖位置清晰。按腹腔鏡輔助經(jīng)陰道切除子宮步驟，依次探查雙附件無(wú)明顯異常，處理雙附件，圓韌帶，打開(kāi)膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱。處理闊韌帶后葉和宮旁組織。再經(jīng)陰道處理骶主韌帶、子宮動(dòng)靜脈，切除子宮?？p合陰道后，填塞紗條壓迫止血。再次經(jīng)腹腔探查無(wú)出血，縫合盆腔腹膜。陰道紗布24 h后取出，術(shù)后保留導(dǎo)尿管1～2 d，注意外陰清潔。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間 8例子宮肌層內(nèi)膜異位囊腫的手術(shù)時(shí)間為(46±12)min，出血量為(72±20)ml;后8例切子宮的手術(shù)時(shí)間為(102±22)min，出血量為(110±26)ml;16例患者術(shù)后(24±6)h均排氣，因此類手術(shù)例數(shù)非常有限，故未做系統(tǒng)計(jì)算。

2.2 術(shù)后病理診斷均為“子宮肌層出血性囊腫，符合子宮腺肌病組織學(xué)改變”。

3 討論

月經(jīng)期脫落的子宮內(nèi)膜碎片，隨經(jīng)血逆流經(jīng)輸卵管進(jìn)入盆腔，種植在卵巢表面或盆腔其他部位，形成異位囊腫，這種異位的子宮內(nèi)膜也受性激素的影響，隨同月經(jīng)周期反復(fù)脫落出血，如病變發(fā)生在卵巢上，每次月經(jīng)期局部都有出血，使卵巢增大，形成內(nèi)含陳舊性積血的囊腫，這種陳舊性血呈褐色，黏稠如糊狀，似巧克力，故又稱“巧克力囊腫”［3］。子宮內(nèi)膜異位在子宮肌層，稱子宮肌腺病。切開(kāi)肌層可見(jiàn)肌肉和纖維組織交織成粗糙的橫梁狀結(jié)構(gòu)，伴內(nèi)膜小島形成，通常呈暗褐色伴出血。目前子宮腺肌病起源較為廣泛接受的理論是，肌層內(nèi)的內(nèi)膜組織起源于苗勒氏管，它在這一部位出現(xiàn)是宮腔內(nèi)膜直接向下蔓延所致，組織連續(xù)切片顯示，子宮腺肌病區(qū)域內(nèi)的內(nèi)膜基底部和內(nèi)膜小島之間是直接延續(xù)的，有時(shí)內(nèi)膜蔓延穿過(guò)肌肉全層到達(dá)子宮漿膜層［4］。肌壁內(nèi)的內(nèi)膜小島通常與基底層內(nèi)膜有相同的組織學(xué)表現(xiàn)，常對(duì)雌激素刺激有反應(yīng)，表現(xiàn)為增殖或偶爾呈囊性增生模式，孕激素對(duì)異位內(nèi)膜療效難以預(yù)測(cè)。子宮腺肌病病灶沒(méi)有明顯的出血傾向或炎癥反應(yīng)。內(nèi)膜小島一般直徑小于0.5 cm，本文作者發(fā)現(xiàn)的16例子宮肌壁間內(nèi)膜異位囊腫直徑均大于3 cm，比較少見(jiàn)，在診斷上，本組病例伴有月經(jīng)增多，不規(guī)則，痛經(jīng)，B超與肌瘤囊性變的超聲表現(xiàn)即“變性區(qū)域?yàn)榇笮〔坏?、不?guī)則、邊界清楚的無(wú)回聲囊腔，囊區(qū)周圍可有少量彩色血流信號(hào)”相似。根據(jù)這些術(shù)前極易誤診為子宮肌瘤囊性變等疾病。通過(guò)腹腔鏡探查和術(shù)后大體標(biāo)本和病理確定了子宮肌壁間內(nèi)膜異位囊腫這一診斷。因其血運(yùn)不豐富和無(wú)炎性表現(xiàn)的特點(diǎn)，腹腔鏡剝除囊腫時(shí)并不困難，出血少，不增加手術(shù)難度和時(shí)間;另8例手術(shù)我們選擇的是腹腔鏡輔助經(jīng)陰道切除子宮的方式，大部分手術(shù)在陰道完成，因無(wú)明顯粘連，手術(shù)難度不大，無(wú)一例并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，子宮肌層內(nèi)膜異位囊腫較少見(jiàn)，過(guò)去常用開(kāi)腹的手術(shù)方式治療。本文作者通過(guò)臨床探索，采用腹腔鏡取得良好效果。通過(guò)分析認(rèn)為，腹腔鏡本身具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，用于治療子宮肌層內(nèi)膜異位囊腫同樣有效，不失為一種行之有效的治療方法，尤其適合于單發(fā)外凸的年輕婦女。

［1］朗景和.子宮內(nèi)膜異位癥研究的深入和發(fā)展.中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45(4):241-242.

［2］Slaughter K，Gala RB.Endometriosis for the colorectal surgeon.Clin Colon Rectal Surg，2010，23(2):72-79.

［3］楊云瑛，周云清，陳玲.卵巢巧克力囊腫的治療研究.中國(guó)婦幼保健，2005，20(24):3262-3263.

［4］Dietrich JE.An update on adenomyosis in the adolescent.Curr Opin Obstet Gynecol，2010，22(5):388-392.?