劉翠鮮 沈志祥(上海體育學院運動科學學院，上海 200438)

跌倒的流行病學特點及其危險因素

劉翠鮮 沈志祥1(上海體育學院運動科學學院，上海 200438)

跌倒;流行病學;平衡;發(fā)生率;死亡率

跌倒是指意外的體位改變導(dǎo)致人體傾倒或著地所發(fā)生的突發(fā)事件。跌倒可導(dǎo)致身體不適與損傷、甚至可能導(dǎo)致殘疾和死亡等災(zāi)難性后果。跌倒不僅是一個嚴重的臨床問題，常見的康復(fù)相關(guān)事件，而且也是一個“a public health time－bomb”、一個重大的世界性公共衛(wèi)生問題〔1～3〕。本文依據(jù)跌倒相關(guān)文獻，特別是有關(guān)的系統(tǒng)評價報告，研究探討跌倒的流行病學特點及其危險因素，有助于探究跌倒發(fā)生規(guī)律，為指導(dǎo)跌倒的預(yù)防提供理論依據(jù)。

1 跌倒的流行病學

1.1 跌倒的發(fā)生率 跌倒的發(fā)生與年齡、疾病、環(huán)境因素相關(guān)，幼兒和運動員的跌倒發(fā)生率高于其他人群，而老年人則是跌倒最為脆弱的群體，體現(xiàn)高發(fā)生率和傷害敏感相結(jié)合的特性。跌倒已成為相關(guān)人群長期疼痛、病損、殘疾和死亡的主要原因。發(fā)展中國家和地區(qū)，5歲以下兒童跌倒的發(fā)生率約為40.6/10萬人〔4〕。隨著人口老齡化，跌倒及跌倒損傷的發(fā)生率，無論在發(fā)達國家，還是在發(fā)展中國家均呈增加趨勢，相關(guān)問題正日趨惡化，令人關(guān)注〔3〕。

跌倒可發(fā)生在醫(yī)院、家庭、療養(yǎng)院、運動，以及雨天路滑等不良環(huán)境。隨著年齡的增加，跌倒導(dǎo)致功能障礙和殘疾的比率也增加。跌倒雖然并不一定導(dǎo)致?lián)p傷，但20%的跌倒人群需要醫(yī)療救治，5%可能導(dǎo)致骨折和其他嚴重損傷，如嚴重的顱腦損傷和關(guān)節(jié)脫位等。75歲以上的老年人跌倒與損傷的發(fā)生率則成倍增加〔3〕。有關(guān)住院病人的跌倒發(fā)生率和損傷發(fā)生率，新加坡學者的一項研究顯示為:每日每千名患者跌倒比率范圍為0.68～1.44人次，跌倒相關(guān)的損傷比率范圍為:27.4% ～71.7%〔5〕。Tilling等〔6〕研究顯示，糖尿病住院病人跌倒發(fā)生率約為39%，且女性高于男性，隨增齡而增加，作者認為低血糖是導(dǎo)致跌倒的主要原因。Rensink等〔7〕對腦卒中住院患者的跌倒發(fā)生率和危險因素進行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)腦卒中患者在進行床與椅間轉(zhuǎn)移、步行與浴室以及住院早期環(huán)境轉(zhuǎn)移變化過程中呈現(xiàn)較高的跌倒發(fā)生比率。Yap等〔8〕的研究顯示:新加坡養(yǎng)老院老年人的每年每床位的跌倒發(fā)生率約為0.5人次。Rubenstein等〔9〕研究結(jié)果則為每年每床位的跌倒發(fā)生率均值約為1.5人次(范圍為0.2～3.6)。Izumi等〔10〕對4家普通醫(yī)院康復(fù)病房、3家長期照護機構(gòu)和3所療養(yǎng)院進行為期3個月的日本老年人跌倒研究結(jié)果顯示:跌倒發(fā)生率為12.5%。

1.2 跌倒相關(guān)的損傷 跌倒損傷主要包括:軟組織損傷、關(guān)節(jié)脫位、骨折和顱腦損傷等。雖然大多數(shù)跌倒損傷并嚴重，但大約5%的跌倒誘發(fā)骨折或需要住院治療。跌倒方式往往決定損傷的類型。向前或向后跌倒時手伸展著地通常導(dǎo)致腕骨骨折，髖骨骨折則為一側(cè)跌倒的典型表現(xiàn)，而向后跌倒臀部著地相關(guān)骨折的發(fā)生率則顯著降低〔11〕。在65到75歲的老年人中，腕骨骨折比髖骨骨折更為常見，而75歲以上老年人主要以髖骨骨折為主，與前者的腕骨骨折不同，這可能反映75歲以上老年人反應(yīng)遲鈍，缺乏對髖關(guān)節(jié)的保護能力〔12〕。

1.3 跌倒的死亡率 意外傷害位列老年人第五大死亡原因(僅次于心血管疾病，癌癥，腦卒中及肺部疾病)，跌倒占意外傷害死亡的2/3。由于老年人的臨床疾病的患病率高(如骨質(zhì)疏松)，以及與年齡相關(guān)的生理功能變化(如緩慢的保護性反射)，所以即使是相對溫和的跌倒，也是特別危險的，其中約1/5的老年跌倒損傷是致命性的〔12〕。在跌倒住院的老年病人中，一年后大約僅半數(shù)患者存活。老年人跌倒的發(fā)生率高，并隨著年齡的增加而增加，跌倒的死亡率也與之相同，并呈現(xiàn)一致性，因此老年人跌倒的死亡率也相當高。研究顯示，步態(tài)不穩(wěn)增加跌倒的發(fā)生率和死亡率，而體弱和功能受損的老年人群及時施與家庭健康護理，則有助于降低跌倒的死亡率〔13，14〕。

2 跌倒的危險因素

大量跌倒的流行病學研究表明:跌倒原因眾多而復(fù)雜，常是多種因素相互作用的結(jié)果。英國牛津Cochrane圖書館的一項跌倒相關(guān)文獻的系統(tǒng)評價報告確定的跌倒?jié)撛诘奈ｋU因素達到400多項〔15〕。這些危險因素基本可以歸結(jié)為內(nèi)在危險因素和外在危險因素兩個方面。內(nèi)在危險因素主要包括個體不良的生理因素、病人潛在的病理生理過程或疾病過程，內(nèi)在因素體現(xiàn)跌倒的易感性;外在危險因素主要包括各種客觀的和潛在的環(huán)境危害，外在因素體現(xiàn)跌倒的機會。

2.1 跌倒的內(nèi)在危險因素 跌倒內(nèi)在危險因素主要包括:年齡、肌無力、平衡功能障礙、步態(tài)異常、視覺功能障礙、認知功能障礙和藥物治療等方面〔5，13，16～19〕。

2.1.1 年齡 嬰幼兒、老年人為跌倒高發(fā)人群。0～5歲幼兒，跌倒的危險性隨增齡而下降，65歲以上的老年人，跌倒的危險性隨增齡而上升。

2.1.2 肌無力 肌力是維持姿勢和運動控制潛在而重要的因素，肌力不足與肌力減退直接影響姿勢與平衡功能，成為跌倒重要的危險因素〔20〕?？杀憩F(xiàn)為:身體虛弱(疾病與衰老因素)、疲勞、下肢無力等。常見相關(guān)疾病包括:神經(jīng)肌肉疾病、心血管疾病等。

2.1.3 平衡功能障礙 人體姿勢與平衡功能的保持有賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制下的感覺系統(tǒng)和運動系統(tǒng)的參與和相互調(diào)節(jié)作用。平衡功能障礙是導(dǎo)致跌倒的重要原因。影響平衡功能要素包括:(1)感覺器官:①視覺的調(diào)節(jié)作用;②前庭器官作為感知平衡的主要功能結(jié)構(gòu)，對保持姿勢、調(diào)控隨意運動發(fā)揮重要作用;③本體感覺在姿勢維持與平衡調(diào)節(jié)中的作用近來備受關(guān)注。(2)運動系統(tǒng):骨關(guān)節(jié)與肌肉功能作用。(3)大腦功能:主要包括意識與認知功能方面。相關(guān)疾病包括:神經(jīng)系統(tǒng)疾病(腦卒中、椎基底動脈供血不足等)、心血管疾病(心絞痛、心律失常等)、骨關(guān)節(jié)疾病和肌損傷、精神疾病(老年性癡呆、抑郁癥等)、暈厥、眩暈癥等。

2.1.4 步態(tài)異常 與平衡功能障礙一樣，步態(tài)異常是跌倒重要的危險因素。老年病人步態(tài)失調(diào)極為常見，這與機體的神經(jīng)系統(tǒng)和運動系統(tǒng)功能減退和/或功能障礙緊密相關(guān)，相關(guān)的跌倒易患因素包括:神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病(中樞與周圍神經(jīng)疾病)、運動系統(tǒng)疾病(肌肉與骨關(guān)節(jié)疾病)、認知功能障礙、帕金森病、精神病以及抗精神病藥物等。

有學者基于神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)與功能將步態(tài)異常危險因素分為低、中、高3 個層級〔13，21～23〕。低級步態(tài)異常危險因素包括:周圍感覺功能病損(周圍神經(jīng)病變，前庭或視覺功能障礙)或運動系統(tǒng)損傷(肌病和肌肉無力);中級步態(tài)異常危險因素包括:姿勢或運動反應(yīng)功能失調(diào)、感覺和運動功能障礙，例如:痙攣性偏癱、痙攣性截癱、錐體外系疾病(帕金森病)以及小腦運動障礙等;高級步態(tài)異常危險因素包括:大腦認知功能障礙，例如癡呆癥和抑郁癥等。

2.1.5 視力損傷 精確的姿勢、平衡和自我運動控制是感覺運動器官對環(huán)境變化調(diào)節(jié)的過程，這一過程是通過不斷編碼和比較視覺、前庭、本體覺、運動和大腦認知信息實現(xiàn)的，依賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的整合作用。視覺是重要的感覺輸入信息，在平衡控制方面發(fā)揮重要作用。任何視覺信息的缺損都會增加跌倒的風險〔24〕。常見的視力障礙與視力殘疾有:視力減退、屈光不正、白內(nèi)障、其他各類眼病等。

2.1.6 認知障礙 認知障礙表現(xiàn)為大腦皮質(zhì)下功能活動超過典型的大腦皮質(zhì)功能，使大腦信息處理、心理活動放緩，導(dǎo)致患者執(zhí)行功能障礙。認知障礙是跌倒重要的危險因素。常見的易于導(dǎo)致跌倒的認知障礙包括:注意力障礙、智能障礙(癡呆)、感知綜合障礙(癲癇)、思維障礙(譫妄)等。其中注意力障礙和老年性癡呆為老年跌倒的常見原因。

2.1.7 藥物治療 藥物治療作為跌倒的危險因素，無可爭議，但到底屬于跌倒的內(nèi)在危險因素，還是屬于跌倒的外在危險因素，看法仍有不同。將藥物治療對跌倒的影響視為疾病的治療過程的學者大多支持“內(nèi)在危險因素”主張，而將藥物的負性作用視為醫(yī)療過程中人為的、可調(diào)節(jié)的影響因素的學者則更多的贊同“外在危險因素”的觀點。

藥物治療對相關(guān)疾病和跌倒的影響具有兩重性。適當?shù)乃幬镏委熡欣谠l(fā)病得治療，可以減少跌倒的風險，而藥物使用不當，如非適應(yīng)證、劑量不足、過量以及藥物的副作用，都可以增加跌倒的風險。如血管擴張劑有助于改善心腦血管供血供氧，對于改善患者功能預(yù)防跌倒有益，而使用不當，則易導(dǎo)致過度的血管擴張，血壓下降，增加跌倒的風險，甚至導(dǎo)致猝死。同樣也與跌倒有關(guān)藥物還包括止痛藥、降糖藥等，減輕疼痛、維持正常血糖水平有利于跌倒預(yù)防，若導(dǎo)致感覺功能障礙、低血糖則增加跌倒的風險。

鎮(zhèn)靜劑可直接造成的跌倒，多種藥物混合使用也使得跌倒的風險增大〔3〕。增加跌倒風險的常見藥物包括:抗精神病藥物(抗抑郁和抗焦慮藥)、血管擴張劑、抗高血壓藥物、降糖藥、止咳制劑和抗血小板、非甾體類抗炎藥、抗帕金森病藥物等〔3，25，26〕。對于鎮(zhèn)靜劑和降壓藥應(yīng)予特別關(guān)注。

2.1.8 體位性低血壓與暈厥 經(jīng)常被視為老年跌倒的獨立危險因素，它可能受多種不同系統(tǒng)疾病的影響，這些疾病包括:腦血管疾病、心血管疾病、血液系統(tǒng)疾病和呼吸系統(tǒng)疾病等，此外，應(yīng)激也是暈厥重要的條件因素。因此，暈厥實際上也是多種因素相互影響與作用的結(jié)果〔27〕。

2.1.9 其他 貧血、眩暈、疼痛和骨質(zhì)疏松等。

2.2 跌倒的外在危險因素 即跌倒的環(huán)境因素。環(huán)境因素面廣而復(fù)雜，常見跌倒的外在危險因素可歸結(jié)以下方面:①自然環(huán)境:雨雪天氣、坡道、道路障礙、光線不足、行走、運動與轉(zhuǎn)移等。②醫(yī)院環(huán)境:救護、護理、病床高度與護欄、床椅間轉(zhuǎn)移，走動、上廁所、病房地面環(huán)境、報警鈴等〔28〕。③家居環(huán)境:如不良的衛(wèi)浴設(shè)施(缺乏安全性)、危險樓梯護欄、老年人監(jiān)護與家庭護理不當?shù)?。④輔助應(yīng)用要素:一些跌倒高危人群和患者缺乏必要的保護帶、拐、杖或支具使用不當、眼鏡使用不當，穿著不良(鞋底滑、跟高)等。⑤其他:社區(qū)環(huán)境、養(yǎng)老院環(huán)境的狀況、日常生活能力受限〔29〕、缺乏良好的健康教育和社會支持、緊急制動(剎車等)、酒精中毒等。

3 小結(jié)

老年人是跌倒最為脆弱的群體，跌倒的發(fā)生率和死亡率高，老年跌倒傷害敏感，可導(dǎo)致?lián)p傷、殘疾，甚至死亡等災(zāi)難性后果。

跌倒原因眾多而復(fù)雜，相關(guān)危險因素可分為內(nèi)在危險因素和外在危險因素兩個方面，前者以個體/病人為主體，后者以環(huán)境要素為客體，涉及不良的生理、醫(yī)學、心理和環(huán)境諸多方面。內(nèi)在危險因素主要包括個體不良的生理因素、病人潛在的病理生理過程或疾病過程，體現(xiàn)跌倒的易感性;外在危險因素主要包括各種客觀的和潛在的環(huán)境危害，體現(xiàn)跌倒的機會。跌倒風險是內(nèi)外危險因素結(jié)合、多種因素相互影響共同作用的結(jié)果，體現(xiàn)了跌倒的內(nèi)因與外因的辯證關(guān)系及其特征。研究與正確認識跌倒變量因素特點，有助于探究跌倒發(fā)生規(guī)律，指導(dǎo)制定跌倒的預(yù)防策略，盡可能減輕跌倒危害。

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〔2011－04－19 收稿 2011－07－20 修回〕

(編輯 曹夢園)

R68

A

1005-9202(2012)17-3837-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.125

上海市人類運動能力開發(fā)與保障重點實驗室項目(11DZ2261100)

1 復(fù)旦大學附屬華東醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科

沈志祥(1962－)，男，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事運動康復(fù)研究。

劉翠鮮(1968－)，女，副教授，碩士，碩士生導(dǎo)師，主要從事運動生物力學研究。