孫蓮順 宋子晶

兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指無明顯免疫抑制患兒在院外環(huán)境或住院48 h內(nèi)發(fā)生的肺深部的急性感染。CAP是臨床常見疾病之一，CAP對人群健康危害性大，CAP致病的病原微生物極其復(fù)雜，且不易檢出，臨床表現(xiàn)亦多樣化，難以推斷其病原，早期不易獲得病原診斷，抗生素的選擇上受到一定的限制，越來越受到人們的關(guān)注。CAP的病原十分廣泛、復(fù)雜，包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、立克次體、霉菌、原生動(dòng)物等，且隨地區(qū)、季節(jié)、年齡、人體免疫功能狀態(tài)而不同。

臨床診斷是治療疾病的先決條件，治愈疾病的前提，惟有作出正確的診斷、正確的治療才能進(jìn)行。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各種臨床診斷手段均取得長足進(jìn)步。過去未能發(fā)現(xiàn)的許多病例，在先進(jìn)診查手段的互相配合下得到早期發(fā)現(xiàn)，其中放射線檢查在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷中占有舉足輕重的地位。近幾年放射線診斷取得了迅速發(fā)展，為臨床診斷作出了一定貢獻(xiàn)。就放射線診斷以及臨床診斷及兩者的關(guān)系進(jìn)行論述。

1 應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，科學(xué)診斷、科學(xué)治療

1.1 循證醫(yī)學(xué)的三個(gè)組成部分是“證據(jù)、醫(yī)生、患者”［1］。循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)特征是“臨床醫(yī)學(xué)隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變;臨床醫(yī)學(xué)模式也從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)(關(guān)心個(gè)體、因病施治、以治療為主)向循證醫(yī)學(xué)(關(guān)心群體、防治危險(xiǎn)因素、以預(yù)防為主)轉(zhuǎn)變”。

1.2 結(jié)合醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)，再經(jīng)過綜合、分析、推理對所獲得的有關(guān)健康狀態(tài)和疾病本質(zhì)的判斷。診斷的目的是為了防治疾病，使患者恢復(fù)和增進(jìn)健康。診斷能否正確取決于檢查是否周詳、準(zhǔn)確，思維過程是否符合疾病本身的發(fā)展進(jìn)程。

2 兒童社區(qū)獲得性肺炎常見病原是由細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等，還要注意病原體混合病毒感染。

2.1 病毒感染占有重要地位，尤其在嬰幼兒社區(qū)獲得性肺炎起始階段［2］。常見有呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等。單純病毒感染可占小兒社區(qū)獲得性肺炎14% ～35%，病毒病原的重要性隨年齡增長而下降。

2.2 常見細(xì)菌病原包括肺炎鏈球菌(SP)、流感嗜血桿菌(HI，主要是 b型)、金黃色葡萄球菌(SA)和卡他莫拉菌(MC)，此外還有結(jié)核分枝桿菌、腸桿菌科細(xì)菌以及百日咳桿菌等。肺炎鏈球菌是出生后20 d各年齡期小兒社區(qū)獲得性肺炎的首位病原菌，流感嗜血桿菌主要見于3個(gè)月～5歲小兒，而腸桿菌屬、B族鏈球菌、金黃色葡萄球菌多見于6個(gè)月以內(nèi)小嬰兒。

2.3 非典型病原體如肺炎支原體(MP)、肺炎衣原體(CP)、沙眼衣原體(CT)和嗜肺軍團(tuán)菌(LP)是小兒社區(qū)獲得性肺炎的重要病原。肺炎支原體是5～15歲兒童社區(qū)獲得性肺炎常見病原，約占10%～30%以上，兒童社區(qū)獲得性肺炎混合感染率約為8% ～40%［2］，年齡越小，混合感染的幾率越高?；旌喜《靖腥径嘁娪趮胗變?而細(xì)菌混合非典型病原體感染則多見于年長兒。年齡對小兒社區(qū)獲得性肺炎病原是最好的提示。

2.4 社區(qū)獲得性肺炎臨床指征有發(fā)熱、吸氣性凹陷和(或)呼吸頻率增快、呼吸困難和喘鳴［2］。其中，呼吸增快對經(jīng)放射學(xué)診斷為肺炎的患兒敏感性(74%)與特異性(67%)最高。對新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，發(fā)熱38℃及以上，應(yīng)引起足夠的重視。

3 在臨床工作中，必須重視診斷，尤其是早期診斷

3.1 只有盡早地診斷疾病，才能得以及時(shí)的治療;延遲和錯(cuò)誤的診斷必然會(huì)使疾病由潛伏狀態(tài)發(fā)展到出現(xiàn)臨床癥狀，由輕癥轉(zhuǎn)為重疾，由單一的病變發(fā)展成多種復(fù)雜的并發(fā)癥，甚至危及生命。診斷基本方法包括詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及放射線、心電圖、超聲、內(nèi)鏡等其他檢查。其中實(shí)驗(yàn)室檢查和放射線檢查的應(yīng)用最為廣泛。放射線檢查由于教學(xué)和臨床工作的需要以及其自身的發(fā)展，已成為一門獨(dú)立的學(xué)科，并因其迅速的發(fā)展豐富了臨床檢查的手段，從而對一些早期的隱匿性疾病提高了診斷水平。

3.2 放射線檢查相當(dāng)于臨床上的直接望診。普通望診只能看到人體各部的外形和表面變化，而放射線檢查則可看到內(nèi)臟器官以及骨骼等的解剖結(jié)構(gòu)與部分功能狀態(tài)。放射線檢查與病理檢查有相似之處，二者均可觀察人體結(jié)構(gòu)和器官的變化，以了解其病理性質(zhì)。但二者也有不同之處，如病理學(xué)除可觀察大體病理改變外，還能用顯微鏡研究細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)，但病理學(xué)只能在離體器官和組織上進(jìn)行觀察，卻不能研究活體器官;而放射線檢查卻能研究活體器官的形態(tài)和功能，從而通過觀察到的影像來推測其病理性質(zhì)。放射線檢查與化驗(yàn)檢查也不相同，后者是對所送標(biāo)本進(jìn)行客觀檢查，所得結(jié)果供臨床診斷參考;而放射線檢查則一般須提出具體的診斷意見。在做放射線診斷結(jié)論時(shí)，必須在系統(tǒng)、周密調(diào)查和對各種材料綜合分析后，才能提出正確的結(jié)論。

臨床醫(yī)生若忽略應(yīng)做的體檢及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，單純依賴放射線檢查來診斷，易得出片面的結(jié)論［3］，同樣放射科醫(yī)生單純憑放射線所見，而不結(jié)合病史、體檢和有關(guān)的化驗(yàn)結(jié)果即作出結(jié)論，也是不全面的。正確的診斷必須尊重客觀，必須經(jīng)過唯物辨證的思維才能得出。

［1］崔光彬，魏經(jīng)國.循證醫(yī)學(xué)對放射科研究生培養(yǎng)的啟示.現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2006，4(1):191-192.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸組，《中華兒科雜志》編委會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行).中華兒科雜志，2007，2(2):83-90.

［3］張君倉.臨床診斷與放射線檢查的相互協(xié)調(diào).中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12(11):26-27.