楊震

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者18例，男13例，女5例;最大年齡75歲，最小年齡46歲，頸部吻合口瘺15例，瘺入胸腔2例。

1.2 治療方法 術后3～5 d，患者出現發(fā)熱，體溫持續(xù)上升或經處理下降再上升，同時伴有刺激性咳嗽、胸悶、呼吸困難、心率快等癥狀，應考慮吻合口瘺的發(fā)生。頸部切口有紅腫、滲出，透視發(fā)現胸腔內有大量積液，或胸腔閉式引流液混濁有痰液、食物殘渣等沉淀物。口服美藍自胸腔閉式引流管內流出，對于已拔除胸腔閉式引流管者，可在X線透視下囑患者口服泛影普安等方法均可確診。早期行高位空腸造瘺術，第二天開始造瘺營養(yǎng)注入。同時經造瘺口注入抗酸藥物。早期可靜脈應用抗生素，穩(wěn)定后可經造瘺口注入口服抗生素治療。

1.3 治療結果 頸部吻合口愈合15例，其中吻合口狹窄3例，最短住院恢復時間2周，吞咽順利，拔除胸管，空腸造瘺管，痊愈出院。死亡2例，死亡者均為瘺入胸腔者。

2 討論

吻合口瘺是嚴重的并發(fā)癥，目前吻合口瘺發(fā)生率在國外一般為1.8%～22%，國內有文獻報道吻合口瘺發(fā)生率3%～5%［1］，一旦發(fā)生吻合口瘺，死亡率在50%左右。

2.1 早期診斷 吻合口瘺一般發(fā)生于術后3～10 d，患者突然出現發(fā)熱、胸悶、氣短、刺激性干咳脈搏增快、血壓不穩(wěn)定等癥狀，都應引起臨床醫(yī)生的重視。頸部切口有紅腫、滲出，透視發(fā)現胸腔內有大量積液，或胸腔閉式引流液混濁有痰液、食物殘渣等沉淀物?？诜浪{自胸腔閉式引流管內流出，對于已拔除胸腔閉式引流管者，可在X線透視下囑患者口服泛影普安等方法均可確診。

2.2 早期引流 一旦確診吻合口瘺，首先要敞開頸部切口，保證充分的引流，防止瘺出物進入胸腔;同時要保持有效的胸腔閉式引流，置患者半臥位，保持引流管的通暢，避免受壓、折曲、滑脫及阻塞，經常觀察有無氣液排出及長管的水柱波動情況。定時擠壓胸管，防止被血塊或者瘺出物堵塞。實踐證明，引流的通暢對患者心肺功能的穩(wěn)定有著至關重要的作用。胸腔內吻合口瘺或頸部吻合口瘺漏入胸腔后，消化液漏入胸腔以及胸腔內炎性滲出，致使患側肺萎縮不張。早期通暢引流是促使肺復張的關鍵，也是控制胸腔感染的主要措施。肺復張后，兩層胸膜粘連能夠使炎癥局限，還能起到一個支架作用，有利于食管、胃黏膜的生長修復吻合口瘺。

2.3 早期營養(yǎng)支持 營養(yǎng)不良衰竭是吻合口瘺的主要死亡原因。食管癌級賁門癌患者由于吞咽困難和腫瘤消耗本身存在營養(yǎng)缺乏。手術創(chuàng)傷及長時間的禁食，更加重機體的負氮平衡。吻合口瘺發(fā)生后，為利于吻合口的愈合，尚需長時間禁止經口飲食。短期完全胃腸外營養(yǎng)，亦可以糾正負氮平衡。靜脈補充白蛋白、氨基酸、脂肪乳及其他營養(yǎng)素。長期應用則應考慮感染問題及經濟因素。我們利用早期高位空腸造瘺，經造瘺管腸內營養(yǎng)，注入水、豆?jié){、雞蛋、牛奶、蔬菜汁、肉類、面食經加工后也可注入。藥物也可以注入，如胃腸動力藥、抗酸藥物、抗生素、維生素、電解質等。腸內營養(yǎng)有以下優(yōu)點:①營養(yǎng)全面均衡，避免電解質及酸堿平衡紊亂，保持內環(huán)境穩(wěn)定。②易于管理，便于護理。③保持胃腸蠕動和消化吸收更能，防止腸黏膜萎縮和吻合口修復后小腸消化吸收功能不良。

2.4 胃腸動力藥物的應用 食管癌手術時，往往造成迷走神經切斷或損傷，引起胃腸蠕動功能的減低。長時間禁食，不可避免的造成低鉀血癥及電解質紊亂，維生素及微量元素匱乏，更加重胃腸動力減弱。排除機械梗阻后，經造瘺口注入胃腸動力藥物，能促進胃腸正性蠕動功能，防止消化液的丟失。

2.5 抗酸藥物的應用 吻合口瘺的發(fā)生，使防御機制減弱。胃酸的侵蝕不利于胃腸黏膜再生對吻合口的修復。應用抗酸藥物有利于吻合口的愈合，同時還可以防止應激性潰瘍的發(fā)生，此類藥物有H2受體拮抗劑、H+-K+-ATP酶抑制劑等。

吻合口瘺的治療:首先醫(yī)生應該有積極地態(tài)度，采取積極有效的治療措施。同時應做好患者及家屬的工作，提高他們對吻合口瘺的認識，建立良好的心理狀態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。本組病例中，有2例放棄治療。采用綜合方法治療吻合口瘺，可以有效地降低病死率，減少并發(fā)癥，提高患者恢復后的生活質量。

［1］趙漢鵬，張偉亮.食管癌術后胸內食管吻合口瘺12例分析.臨床腫瘤學雜志，2002，7(6):435.

［2］刁桂泉.食管癌術后低血壓與吻合口瘺關系探討.安徽醫(yī)學，2001，22(1):46.