羅國德，曹永寬，張 林，張國虎，王培紅，龔加慶，王永華

妊娠合并腹股溝嵌頓疝臨床上非常少見，一旦發(fā)生，手法復位不易成功，常需要急診手術治療，對于“妊娠”這一特殊人群合并的腹股溝嵌頓疝，如何既能保證母嬰健康安全，又能對“嵌頓疝”行有效的手術治療，減少術后復發(fā)，我院對2007年7月—2011年12月收治的3例妊娠合并腹股溝嵌頓疝患者，在持續(xù)硬膜外麻醉下行腹股溝嵌頓疝松解聯(lián)合Lichtenstein術式無張力疝修補術，療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組3例女性患者，年齡分別為25、26、30歲，平均27歲，均為右側腹股溝嵌頓疝。嵌頓時間分別為6、9、15 h，平均10 h，均經(jīng)手法復位失敗。妊娠之前確診腹股溝疝2例、妊娠期發(fā)生腹股溝疝1例，妊娠時間分別為15、17、20周，平均17.3周。

1.2 修補材料 由聚丙烯單絲編織而成的平狀網(wǎng)片 (商品名為:Bard補片，其規(guī)格為:7.5 cm×15.0 cm)。

1.3 治療方法 均急診在持續(xù)硬膜外麻醉下行“腹股溝疝嵌頓松解聯(lián)合Lichtenstein修補術”，其手術要點:(1)切開腹外斜肌腱膜，找到并打開疝囊，必要時可松解內(nèi)環(huán)口，探查疝內(nèi)容物，若大網(wǎng)膜和(或)腸管未壞死，則還納于腹腔，游離疝囊至疝囊頸處予以離斷并結扎，遠端疝囊可不予以處理［1］。 (2)游離并提起子宮圓韌帶，在其后方放置Bard網(wǎng)片，下方縫合在恥骨結節(jié)上，外側縫合在腹股溝韌帶和恥骨束上，內(nèi)側縫合在聯(lián)合腱上，開口底部套住內(nèi)環(huán)口處的子宮圓韌帶，網(wǎng)片開口形成的兩個尾端交叉縫合，重建內(nèi)環(huán)［2］。其余手術步驟與無張力疝修補術相同。

2 結果

3例患者手術均成功，手術時間分別為55、62、72 min，平均63 min，術后住院時間分別為3、4、5 d，平均4 d，術后無流產(chǎn)等并發(fā)癥。本組3例患者均足月順產(chǎn)健康嬰兒。術后隨訪13～40個月，平均24.3個月，均無復發(fā)。

3 討論

根據(jù)腹股溝疝發(fā)生時間與妊娠的關系，將其分為兩種情況，一種情況為妊娠之前即發(fā)生的腹股溝疝，另一種情況為在妊娠期發(fā)生的腹股溝疝。對于妊娠期發(fā)生的腹股溝疝，國內(nèi)學者劉玉潔等［3］認為，在妊娠期，尤其在妊娠的中晚期，子宮不斷增大，腹腔壓力也逐漸升高，腹壁肌肉被拉長變薄，使腹內(nèi)斜肌和腹橫筋膜弓狀下緣上抬，加大了腹股溝管的間隙，影響了腹股溝管的生理性掩閉，同時腹橫筋膜的擴張變薄，加重了腹股溝管后壁的薄弱，構成了妊娠合并腹股溝疝的解剖學病因。分娩后，由于腹壁肌肉的回縮和腹腔壓力的下降，絕大多數(shù)產(chǎn)婦的腹股溝疝可治愈，而不需行疝修補術治療［4］。而對于妊娠之前發(fā)生的腹股溝疝，自愈的可能性較小，可在剖宮產(chǎn)的同時行疝修補術或順產(chǎn)后擇期行疝修補術治療［5］。

妊娠合并腹股溝嵌頓疝是妊娠中的一種特殊急癥，臨床上非常少見，一旦發(fā)生，手法復位不易成功，常需急診手術治療［6］。一方面，腹股溝嵌頓疝若不及時地手術松解，嵌頓的疝內(nèi)容物將會壞死，進一步發(fā)展會影響母嬰生命安全。另一方面，若行手術治療，手術創(chuàng)傷及手術對子宮的刺激等因素也會導致流產(chǎn)等并發(fā)癥發(fā)生，同樣會影響母嬰健康安全。所以，外科醫(yī)生處理這個問題比較棘手。我院在處理此類問題時采用的基本策略為:手術方式宜簡不宜繁，手術時間宜短不宜長，把母嬰健康安全、疝的復發(fā)和患者對手術的感受以及手術對患者生活的影響作為評價妊娠合并腹股溝嵌頓疝手術效果的主要指標，至于患者住院時間，住院費用以及術后康復時間等因素作為參考指標。所以處理妊娠合并腹股溝嵌頓疝最根本的焦點問題歸結于手術方式的選擇。目前，治療腹股溝嵌頓疝的手術方式包括傳統(tǒng)的手術方式和無張力疝修補術兩類。由于患者腹腔壓力較大，腹壁張力較高，且隨著妊娠時間的推移腹腔壓力和腹壁張力將會進一步升高，所以傳統(tǒng)的手術方式不太可能將聯(lián)合腱與腹股溝韌帶拉攏以修補腹股溝后壁，若強行拉攏，常導致聯(lián)合腱的切割和腹股溝韌帶的撕裂，不久可能會導致疝的復發(fā)甚至疝嵌頓等情況，而且傳統(tǒng)手術方式對于孕婦而言修補張力要明顯高于普通人群，患者不僅要承擔術后復發(fā)等風險，更主要的要承擔術后疼痛等并發(fā)癥，患者沒有良好的手術感受，同樣影響患者術后生活質(zhì)量，對母嬰健康造成不利影響。另一種手術方式為無張力疝修補術，目前常用的無張力疝修補術術式包括Lichtenstein手術 (平片無張力疝修補術)，Rukow手術 (疝環(huán)充填式無張力疝修補術)及PHS等術式。本研究認為Lichtenstein術式是治療妊娠合并腹股溝嵌頓疝較好的手術方式。Lichtenstein術式是由美國醫(yī)生Lichtenstein于1986年提出的，此術式采用人工合成材料加強修補腹股溝管的后壁［7］，對于女性患者而言，只需將子宮圓韌帶游離后提起，網(wǎng)片放置于子宮圓韌帶之后予以固定，重建內(nèi)環(huán)口即可。此種術式不像PHS術式那樣還需游離腹膜前間隙，不僅費時，而且在手術操作時容易刺激子宮，導致流產(chǎn)等并發(fā)癥的可能。Rukow手術是使用一個錐形網(wǎng)塞置入已返納疝囊的疝環(huán)中并加以固定，再用一成型補片置入子宮圓韌帶后以加強腹股溝管后壁，這種術式也比較費時，錐形網(wǎng)塞可刺激子宮，增加患者不適。而Lichtenstein術式技術簡單、快速、對腹盆腔尤其是子宮影響較小。尹曉慶［8］報道38例患者采用Lichtenstein術式行疝修補手術時間為35～55 min，平均45 min。這是 Lichtenstein術式的主要優(yōu)勢，也是我院選擇Lichtenstein術式治療妊娠合并腹股溝嵌頓疝的主要原因。但由于本研究病例數(shù)較少，今后需進一步擴大樣本量開展研究。

1 洪勤英.無張力修補術在腹股溝嵌頓疝中的應用 ［J］.安徽醫(yī)學，2010，31(9):1094－1095.

2 艾常華.Lichtenstein平片無張力疝修補手術228例臨床體會 ［J］.臨床醫(yī)藥實踐，2011，20(3):182－183.

3 劉玉潔，董悅.妊娠合并腹股溝疝38例臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1998，33(2):108－109.

4 王雪.妊娠合并腹股溝疝治療的臨床分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9(9):103－104.

5 于德利，汪玉娟.妊娠合并腹股溝疝的治療 ［J］.中國婦幼保健，2009，24(9):1302－1303.

6 洪勤英.無張力修補術在腹股溝嵌頓疝中的應用 ［J］.安徽醫(yī)學，2010，31(9):1094－1095.

7 楊波，莫立顯，楊峰.Lichtenstein平片無張力修補術治療成人腹股溝疝50例臨床體會［J］.黔南民族醫(yī)專學報，2011，24(2):89－90.

8 尹曉慶.局部麻醉下Lichtenstein無張力修補術38例臨床體會 ［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志，2011，43(6):694－695.