段建青 王成 王飛

肱骨髁上骨折是兒童的常見骨折之一，發(fā)病高峰年齡在5～8歲之間，左側(cè)多于右側(cè)。既往手術(shù)治療中，采用肘后側(cè)入路，術(shù)者通常會經(jīng)過肱三頭肌做舌形瓣而切斷肱三頭肌，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后不能行早期功能鍛煉而影響肘關(guān)節(jié)的伸屈功能。我們采用經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路的方法暴露肱骨下端，既可以保持肱三頭肌的完整性，又可以順利地完成對肱骨髁上骨折的復(fù)位固定，取得了較好療效。我院自1998年5月至2011年7月，對65例兒童肱骨髁上骨折采用此入路手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例中，男41例，女24例;年齡3～12歲，平均8.2歲。骨折分型:伸直型56例，屈曲型9例。所有病例均為經(jīng)過攝X成片確診，同時(shí)急診手法復(fù)位石膏外固定治療失敗，不能達(dá)到功能復(fù)位者。

1.2 手術(shù)方法 在臂叢阻滯或者全麻下進(jìn)行手術(shù)，上臂近段扎氣壓止血帶，行肘后正中切口，切開皮膚和皮下組織，游離內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)加以保護(hù)。分別從內(nèi)側(cè)和外側(cè)肌間隙切開或剝離開肱三頭肌，暴露骨折斷端。清除凝血塊，復(fù)位骨折，由內(nèi)、外髁穿入克氏針兩枚(1.5～2.0 mm)與骨折近端交叉固定，近端穿出皮質(zhì)少許。沖洗后逐層縫合，肘關(guān)節(jié)石膏外固定于屈曲功能位。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素2 d，手術(shù)后開始指導(dǎo)患兒手指伸屈訓(xùn)練。多數(shù)病例外固定2周后拆除石膏，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動伸屈功能鍛煉。術(shù)后6～8周攝X線片，發(fā)現(xiàn)骨折愈合即可拔出克氏針，同時(shí)繼續(xù)指導(dǎo)患兒進(jìn)行主動肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組隨訪6～18個(gè)月，平均12個(gè)月，無血管、神經(jīng)損傷，退針、松動、針道感染等并發(fā)癥，無肘關(guān)節(jié)功能障礙，肘關(guān)節(jié)屈伸活動正常。

3 討論

肱骨髁上骨折是兒童肘部最常見的骨折，移位的骨折斷端?？稍斐裳芎蜕窠?jīng)損傷，治療方法不當(dāng)易引起缺血性肌攣縮或肘內(nèi)翻畸形。肱骨髁上骨折的治療原則:①新鮮的兒童肱骨髁上骨折應(yīng)首選閉合復(fù)位，石膏或夾板外固定［1］，其次是閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定［2］。②手法復(fù)位失敗，復(fù)位后不穩(wěn)定，骨折端再移位，開放性骨折應(yīng)手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。③有血管神經(jīng)損傷的骨折應(yīng)血管、神經(jīng)探查修復(fù)，骨折內(nèi)固定。治療肱骨髁上骨折的手術(shù)入路有多種，外側(cè)、后側(cè)和內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路均有報(bào)道［3］。

常規(guī)后側(cè)入路雖然暴露充分，視野清楚，但經(jīng)過肱三頭肌肌腱做舌形瓣切開，破壞了肱三頭肌的完整性。由于局部血腫繼發(fā)關(guān)節(jié)周圍粘連攣縮，甚至導(dǎo)致異位骨化，影響了手術(shù)的遠(yuǎn)期療效。

同常規(guī)肘后側(cè)入路相比，本術(shù)式選擇經(jīng)內(nèi)外側(cè)肌間隙入路，巧妙地避免了對肱三頭肌的損傷，保護(hù)了伸肘裝置的完整性，使患者盡早地進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。本入路無傳統(tǒng)的經(jīng)舌形瓣入路造成過多肌肉軟組織損傷的缺點(diǎn)，創(chuàng)傷較小，手術(shù)通過肌肉間隙進(jìn)入，對周圍軟組織損傷小，降低了關(guān)節(jié)粘連和骨化性肌炎的發(fā)生率，有利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，以其獨(dú)特的設(shè)計(jì)和簡單的操作，使術(shù)者可以在不損傷周圍組織的前提下，既完整地保留伸肘裝置，又完成了對肱骨髁上骨折的復(fù)位固定，有效降低了肘內(nèi)翻畸形和骨化性肌炎的發(fā)生率，術(shù)后療效好，是一種較佳手術(shù)入路。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎主編.實(shí)用骨科學(xué).第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:421-426.

［2］主亦璁主編.骨與關(guān)節(jié)損傷.第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:575-585.

［3］王曉，張世清，張明輝，等.不同術(shù)式治療兒童肱骨髁上骨折的肘關(guān)節(jié)功能評價(jià).實(shí)用兒科臨床雜志，2003，18(4):317.