孟娥

尿毒癥患者常伴有多種并發(fā)癥，尿毒癥皮膚瘙癢(UP)是尿毒癥患者的常見并發(fā)癥之一，行維持性血液透析(MHD)患者中UP發(fā)生率約為60% ～80%，其中10%為頑固性瘙癢［1］，患者常見煩燥不安、失眠、皮膚抓傷、血壓波動(dòng)等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚者導(dǎo)致精神抑郁而自殺。因此，應(yīng)積極采取措施，改善癥狀，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。2009年以來，我院采取綜合護(hù)理干預(yù)治療 UP患者，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院血液凈化中心自2009年1月至2011年6月共收治MHP并UP患者68例，男38例，女30例，年齡18～80歲，平均58.8歲，透析時(shí)間6月至8年，原發(fā)病因?yàn)?慢性腎小球腎炎32例，高血壓腎動(dòng)脈硬化15例，糖尿病腎病12例，腎囊腫3例，慢性腎盂腎炎4例，腎結(jié)石2例。68例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，均排除其他疾病導(dǎo)致的皮膚瘙癢，兩組患者在年齡、性別、原發(fā)病、透析時(shí)間、皮膚瘙癢程度上無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用單純血液透析，2次/周，每次透析4.5 h，血流量250 ml/min。觀察組每周透析3次，其中2次采用血液灌流聯(lián)合血液透析，透析時(shí)間為4.5 h。具體方法是透析時(shí)，先進(jìn)行血液灌流2 h，然后換下血液灌流器繼續(xù)血液透析2.5 h。聯(lián)合治療開始為2次/周，連續(xù)治療8周，癥狀緩解后，改為每周聯(lián)合治療1次，血液透析2次，維持治療。同時(shí)口服活性炭片，3次/d，10片/次，外用皮膚潤滑劑，3次/d涂抹。

1.3 判斷皮膚瘙癢緩解程度指標(biāo)［2］重度皮膚瘙癢(無緩解):白天夜間均瘙癢，夜間明顯，影響睡眠，皮膚有抓痕;輕度皮膚瘙癢(部分緩解):白天夜間輕微瘙癢，不影響睡眠，無明顯抓痕;無皮膚瘙癢:白天無瘙癢，夜間偶爾有瘙癢，睡眠正常，無皮膚抓痕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05，顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 綜合護(hù)理

2.1 健康教育 護(hù)理人員要幫助MHD患者逐步適應(yīng)透析治療帶來的生理變化，講解MHD常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理措施，尤其是UP患者，要有正確認(rèn)識(shí)，了解治療護(hù)理措施及效果情況，有一定的心理準(zhǔn)備，積極配合治療，適當(dāng)參與力所能及的活動(dòng)，以分散注意力，穩(wěn)定情緒，減緩癥狀。

2.2 血液透析 依據(jù)患者病情、癥狀，制定合適的透析方案。UP患者每周透析3次，其中2次為血液灌流聯(lián)合血液透析，連續(xù)8周，癥狀緩解后，改為每周一次聯(lián)合透析。每次透析時(shí)要嚴(yán)格無菌操作。透析前，用生理鹽水預(yù)沖血路管及透析器、穿刺針，閉路循環(huán)＞30 min，徹底沖洗管路及透析器內(nèi)化學(xué)消毒劑、環(huán)氧乙烷、環(huán)氧樹脂、聚氯乙烯，穿刺針中的鎳及透析相關(guān)性致癢因素，因這些物質(zhì)可刺激體內(nèi)肥大細(xì)胞增殖，血中組胺濃度升高，誘發(fā)皮膚瘙癢［3］。血液灌流結(jié)束不用生理鹽水回血，采用空氣回血，減少震蕩，防止吸附在樹脂上的代謝產(chǎn)物重新回流于體內(nèi)，以提高灌流效果，工作人員要高度負(fù)責(zé)，認(rèn)真操作，仔細(xì)觀察，防止空氣栓塞發(fā)生。

2.3 皮膚護(hù)理 因瘙癢難受，患者往往易抓傷皮膚，囑患者勤修指甲，不過多用熱水沖洗沐浴。沐浴時(shí)用中性皂或酸性溶液，沐浴后外用皮膚潤滑劑，3次/d，穿純棉內(nèi)衣，必要時(shí)，夜間睡眠戴手套，以免抓傷。

2.4 飲食指導(dǎo)［4］MHD患者的營養(yǎng)問題極為重要，營養(yǎng)狀況直接影響患者的長(zhǎng)期存活及生存質(zhì)量。因此，要加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，使患者合理飲食。①熱量:透析患者每日熱量供給35～40 KCal/(kg·d)，以碳水化合物，多糖為主。②蛋白質(zhì):以優(yōu)質(zhì)蛋白為主如雞蛋、牛奶、瘦肉等，攝入量為1.2～1.4 g/(kg·d)。③控制液體攝入:兩次透析之間體重增加不超過4% ～5%為宜，每天飲水量為前1 d尿量加500 ml水，應(yīng)限制鈉、鉀、磷的攝入，如蘑菇、海帶、豆類、香蕉、動(dòng)物內(nèi)臟、硬殼果類、蛋黃等，應(yīng)少食，應(yīng)給予鈣劑和維生素補(bǔ)充。并按時(shí)口服活性炭片，3次/d，一次10片。

3 結(jié)果經(jīng)觀察對(duì)比，兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組不同護(hù)理方法療效比較(例、%)

3 討論

UP患者的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，多數(shù)研究認(rèn)為，與下列因素有關(guān):與免疫紊亂、周圍神經(jīng)病變、繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)、皮膚干燥、營養(yǎng)不良、透析不充分、尿毒癥代謝紊亂所致的中、小分子毒性物質(zhì)潴留、電解質(zhì)異常等多種因素有關(guān)，經(jīng)本組資料顯示，采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療UP患者，利用了樹脂型灌流器具有多孔、高比表面積，吸附容量大，吸附速率快，對(duì)中大分子毒素有特異性吸附特點(diǎn)［5］及血液透析對(duì)小分子毒素的清除和改善水電解質(zhì)、酸堿平衡作用，排出毒性致癢物質(zhì)減輕癥狀。故兩者聯(lián)合應(yīng)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，既調(diào)節(jié)了水電解質(zhì)酸減平衡，又排出中大分子毒素，減輕尿毒癥患者頑固性皮膚瘙癢。因尿毒癥患者周圍神經(jīng)病變致皮膚汗腺萎縮，引起皮膚功能異常導(dǎo)致皮膚干燥、瘙癢，采用皮膚潤滑劑，具有保濕再水化，防止水分蒸發(fā)作用，緩解瘙癢。口服活性炭片，可通過腸道吸附毒性致癢物質(zhì)，協(xié)助療效，減輕癥狀。

綜上所述，應(yīng)用血液灌流聯(lián)合血液透析、外用皮膚潤滑劑、口服活性炭綜合護(hù)理措施，治療UP患者效果顯著，不僅能改善患者瘙癢癥狀，改善睡眠，對(duì)提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。

［1］王質(zhì)剛．血液凈化學(xué)．第2版．北京:科學(xué)技術(shù)出版社區(qū)，2003:626-627．

［2］Dirk R kuypers，Kathleen claes，Pieter Eveneooel，et al．prospective proof of concept study of the efficacy of tacrollimus aintment on uraemic pruritus(up)in patients on Chronic dialyais therapy．Nephrol Dial Transplant，2004，19:1895-1901．

［3］段曉峰，王開顏．尿毒癥患者瘙癢的發(fā)病機(jī)制及治療研究進(jìn)展．中國血液凈化，2003，12(2):669-672．

［4］尤黎明，吳瑛．內(nèi)科護(hù)理學(xué)．第4版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:300-301．

［5］關(guān)玉珍．血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥頑固性皮膚瘙癢．中國血液凈化雜志，2006，5(3):169．