劉嵐冰

腎囊腫是泌尿外科的常見疾病，較大的囊腫可對腎實質(zhì)及集合系統(tǒng)造成損害，一般認(rèn)為直徑大于4 cm時為手術(shù)適應(yīng)證。以往常常采取開放手術(shù)或腎囊腫穿刺治療，存在創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢，易復(fù)發(fā)等缺點。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床上的逐漸開展，腹腔鏡手術(shù)治療腎囊腫已經(jīng)成為治療腎囊腫的主要方法，尤其是后腹腔鏡腎囊腫手術(shù)的開展更加體現(xiàn)出微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢?，F(xiàn)將我院2010年1月至2011年12月采用后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)的72例病例報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 72例患者中男48例，女24例;年齡33～78歲，平均46.5歲。腎囊腫位于左側(cè)42例，右側(cè)30例;其中10例為雙側(cè)腎囊腫。上極26例，中部28例，下極18例。直徑4.0～10.0 cm。54例無癥狀為體檢時發(fā)現(xiàn)，18例有患側(cè)腰脹痛不適癥狀就診時發(fā)現(xiàn)，8例有腎功能損害，7例有高血壓，合并結(jié)石鈣化4例，5例曾行經(jīng)皮穿刺硬化治療。所有患者術(shù)前均行常規(guī)驗血、心、肺功能、彩超、CT和IVU檢查，明確囊腫大小，數(shù)量，位置及與腎盂的關(guān)系，無明顯手術(shù)禁忌，術(shù)后均經(jīng)病理診斷證實。

1.2 方法 術(shù)前禁食6 h，常規(guī)術(shù)前夜、術(shù)晨清潔灌腸，術(shù)前2 h預(yù)防應(yīng)用抗生素。全身麻醉，健側(cè)臥位，第12肋處腰部墊高抬高腰橋。使用美國斯賽克腹腔鏡。于腋后線肋緣下處切開皮膚約2 cm(A孔)，用血管鉗鈍性分離肌層至腹膜后間隙，手指擴(kuò)大腹膜后間隙并將腹膜前推，將鏡子插入球囊擴(kuò)張器中，插入后腹腔間隙，球囊充氣500 ml，直視下擴(kuò)張后腹腔間隙，維持3～5 min，拔出鏡子及球囊擴(kuò)張器。在手指引導(dǎo)下分別在腋中線髂嵴上2 cm(B孔)、腋前線肋緣下(C孔)切開皮膚置入10.5 mm Trocar和5 mm Trocar。在A孔置入10.5 mm Trocar調(diào)整深度，然后用7號絲線封閉其邊緣切口并固定Trocar。經(jīng)B孔Trocar放入監(jiān)視鏡，連接氣腹機，CO2壓力14 mm Hg)。A Trocar處插入抓鉗，C Trocar處插入超聲刀。以腰大肌、腹膜返折、膈肌腳和腎臟為解剖標(biāo)志，用超聲刀剪開Gerota筋膜，沿腎臟表面游離，找到囊腫部位，腹腔鏡下囊腫呈紫藍(lán)色，在囊腫中心部位用超聲刀剪開囊壁，吸凈囊液，距腎實質(zhì)0.3～0.5 cm處用剪刀環(huán)行剪除囊壁，并取出。囊壁邊緣用超聲刀電凝止血，囊腔內(nèi)置入脂肪塊以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。減小CO2壓力至5 mm Hg)，檢查無活動性出血，于A孔處留置后腹腔引流管，拔出Trocar縫合切口術(shù)畢。切除囊壁給家屬看后送病理。

2 結(jié)果

72例患者手術(shù)時間10～50 min，平均30 min。腎囊腫開窗直徑2～6 cm，平均3 cm。術(shù)后24～48 h拔除引流管。術(shù)后12 h即可進(jìn)食和下床活動。術(shù)后住院3～5 d，平均4.5 d。有72例術(shù)后3個月復(fù)查彩超未見復(fù)發(fā)，18例腰痛患者癥狀明顯減輕，8例腎功能損害的患者術(shù)后復(fù)查腎功能，無出現(xiàn)腎功能進(jìn)一步損害狀況。

3 討論

單純性腎囊腫系泌尿外科常見疾病，正常人群中單純性腎囊腫的發(fā)病率可高達(dá)50%，可單發(fā)或多發(fā)，亦可單側(cè)或雙側(cè)同時發(fā)病。腎囊腫病變起始為腎上皮細(xì)胞增殖形成的腎小管壁囊狀擴(kuò)張或微小突出，其內(nèi)積聚了腎小球或上皮分泌液，與腎小管相通，囊壁與鄰近細(xì)胞外基質(zhì)融合，最終形成孤立囊腫。較大的囊腫可改變腎臟外形并壓迫周圍組織，嚴(yán)重者造成輸尿管梗阻、積液、感染等。一般認(rèn)為體積較小，而且沒有癥狀的單純性腎囊腫無須治療。但當(dāng)囊腫直徑≥4 cm，有嚴(yán)重壓迫癥狀，或并發(fā)有出血、感染、高血壓、腫瘤或囊腫與腎盂腎盞相通等并發(fā)癥時則需手術(shù)治療。

3.1 診斷 單純性腎囊腫的診斷主要靠超聲、CT、靜脈腎盂造影等檢查。①超聲診斷敏感且可靠，其特點是:腎實質(zhì)內(nèi)或包膜下出現(xiàn)圓形液性暗區(qū)，壁薄且邊緣光滑，后方回聲增強;腎盂腎盞受壓，推移改變，囊腫靠近腎包膜或較大者，腎輪廓局部隆起。囊腫合并出血或感染時由于碎屑，液性暗區(qū)內(nèi)可出現(xiàn)斑點強回聲。②CT對腎囊腫的診斷、定位較精確，其增強片還可明確囊腫與腎盂的關(guān)系及囊壁是否存在癌變可能。CT表現(xiàn)囊腫呈邊界銳利的均勻性圓形低密度區(qū);大的囊腫可見腎盞及腎實質(zhì)受壓呈邊緣光滑的弧形。少數(shù)囊腫起于腎竇，稱之為腎盂周圍囊腫，受壓移位的腎盂、腎盞包圍低密度囊腫，類似“皇冠”。③靜脈尿路造影診斷囊腫效果差但是能夠區(qū)分腎囊腫或腎積水。

3.2 治療 單純性腎囊腫的治療方法主要有三種:①在B超或CT引導(dǎo)下穿刺引流加硬化劑注射，此術(shù)式有近60年歷史，因創(chuàng)傷小，曾一度廣為應(yīng)用，缺點是復(fù)發(fā)率較高，治愈率不足50%;治療過程中也有出血，硬化劑外溢，穿刺過深，硬化劑注入集合系統(tǒng)，硬化劑腐蝕腎盂黏膜發(fā)生漏尿，損傷腹內(nèi)臟器，氣胸，劇烈疼痛等合并癥。②開腹手術(shù)，適用于腎臟各部位囊腫，效果可靠，缺點是創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、住院時間長、費用高;③腹腔鏡手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、效果可靠、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點。由于腎臟位于腹膜后，腹腔鏡腎臟手術(shù)有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種途徑，這兩種方法各有優(yōu)缺點。經(jīng)腹腔途徑手術(shù)解剖標(biāo)志明顯，操作空間大，手術(shù)視野清晰，對腎臟上、中、下極囊腫均易于處理，可同時處理兩側(cè)病變及腹腔合并癥等優(yōu)點，但是操作受腹腔臟器的影響，需4～5個穿刺孔，并有可能發(fā)生腹腔并發(fā)癥，對位于腎臟背側(cè)的囊腫處理有一定難度。

經(jīng)腹膜后途徑一般僅需3個穿刺孔，不干擾腹腔內(nèi)臟器，無污染腹腔危險，減少胃腸道反應(yīng)及術(shù)后腹腔感染粘連的機會。后腹腔鏡技術(shù)具有暴露腎臟方便、不干擾腹腔、術(shù)后腸麻痹少、臟器損傷少等優(yōu)點。但此途徑操作空間不大，解剖標(biāo)志不十分清晰，增加了手術(shù)定位和操作難度。

筆者認(rèn)為后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓手術(shù)成功的關(guān)鍵在于正確建立腹膜后間隙及游離出腎臟。因后腹腔間隙多由脂肪及筋膜，腹膜等組織構(gòu)成，無明顯解剖標(biāo)志，建立腹膜后間隙找到腎臟囊腫有一定困難，尤其是初學(xué)者和新開展腹腔鏡者盲目地分離可能造成胸膜，腹膜損傷，甚至損傷重要血管致大出血.筆者有如下體會:①先在髂棘上作切口，直鉗擴(kuò)大切口，用手指鈍性分離至腹膜后間隙，將鏡子插入球囊擴(kuò)張器中，插入后腹膜間隙，直視擴(kuò)大膜后間隙，辨別腎臟位置，可避免穿入腹腔和插入腰大肌，引起出血。②外側(cè)腎下極較大的囊腫可用手指直接游離觸及囊腫表面以引導(dǎo)手術(shù)，然后放入腹腔鏡直接以囊腫為解剖標(biāo)志進(jìn)行手術(shù)，可大大縮短手術(shù)時間。③靠腰大肌切開腎周筋膜，可避免損傷腹膜，并可順利找到腎臟。④分離過程中使用超聲刀可減少出血，使視野始終保持清楚，有利于手術(shù)操作。⑤如果術(shù)中損傷腹膜，可以鉗夾封閉之后繼續(xù)手術(shù)。⑥術(shù)中剪開囊壁后應(yīng)盡量吸盡囊液，便于切除囊腫壁。去頂面積要足夠大，可用2%碘酊涂抹后用腎脂肪填塞固定在囊壁上，減少術(shù)后復(fù)發(fā)機率。⑦在去除囊壁時應(yīng)邊剪開邊電凝止血，囊壁切緣電灼一圈，但注意切除囊壁及電灼切緣時不要碰到囊底部，不然就有可能損傷集合系統(tǒng)而導(dǎo)致漏尿或致大出血，切除邊緣距腎實質(zhì)0.3～0.5為宜，否則易損傷腎實質(zhì)而致較大的出血。⑧術(shù)中因后腹腔壓力高，可壓迫靜脈暫時不出血，故在手術(shù)結(jié)束前應(yīng)將壓力減低，觀察創(chuàng)面有無出血，一旦出現(xiàn)出血，應(yīng)立即止血。⑨術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置引流管。合并感染者要抽取囊內(nèi)液體鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗;創(chuàng)面要用0.9%生理鹽水反復(fù)沖洗，術(shù)后加強抗感染治療，視其引流量決定拔管時間。⑩囊腫偏前或需要游離大部分腎臟者，術(shù)后要臥床3～7 d再下床活動，以防腎下垂或腎蒂扭轉(zhuǎn)。?暴露近腎內(nèi)側(cè)緣或腎門囊腫時要仔細(xì)，以防損傷腎盂、輸尿管或腎蒂，對疑有上述損傷者要明確診斷或中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。?2對術(shù)中疑有腫瘤者應(yīng)快速病理檢查，視其大小、性質(zhì)、部位決定術(shù)式。?雙側(cè)腎囊腫最好分期手術(shù)。

3.3 并發(fā)癥 ①腎周血腫。由于CO2的壓力，術(shù)中小血管破裂可不出血，手術(shù)結(jié)束時應(yīng)減小CO2壓力，檢查有無活動性出血。②皮下氣腫。此手術(shù)時間較短，一般較少發(fā)生皮下氣腫，即使發(fā)生也較輕多不必特殊處理。③術(shù)后發(fā)熱。部分腎囊腫可伴發(fā)感染，術(shù)中吸盡囊液，將含有渾濁囊液的囊腔沖洗干凈，術(shù)后加強抗生素的使用，可減少感染發(fā)熱的產(chǎn)生。④囊壁出血。部分囊腫囊壁可與周圍組織粘連，仔細(xì)游離囊腫，辨別囊腫與腎實質(zhì)的界限，盡量避免切到較厚之囊壁或腎實質(zhì)，可減少出血。⑤腎盂漏。由于部分腎盞積水(尤其是單個腎盞)，在CT平掃中較難與腎囊腫鑒別，如為腎盞積水則術(shù)后可產(chǎn)生尿漏，故增強CT及靜脈尿路造影在鑒別二者時是必須的，可防止診斷錯誤而發(fā)生尿漏。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)正日益成為泌尿外科必不可少的一項技術(shù)，而經(jīng)后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)的技術(shù)方法是目前治療單純性腎囊腫的最佳選擇。