李乃剛 楊 敏 耿伏果

(山東省桓臺(tái)縣婦幼保健院乳腺外科，桓臺(tái) 256400)

Encor真空負(fù)壓旋切系統(tǒng)在乳腺良性腫物切除術(shù)中的應(yīng)用

李乃剛 楊 敏 耿伏果①

(山東省桓臺(tái)縣婦幼保健院乳腺外科，桓臺(tái) 256400)

目的 探討超聲引導(dǎo)下Encor真空負(fù)壓旋切系統(tǒng)對(duì)乳腺良性腫物切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 2010年7月～2011年7月采用超聲定位引導(dǎo)，利用Encor真空負(fù)壓旋切系統(tǒng)(美國(guó)強(qiáng)生公司Model CART01型)對(duì)119例391個(gè)乳腺良性腫物進(jìn)行切除，術(shù)后加壓包扎48 h。切除標(biāo)本常規(guī)行快速石蠟病理檢查。 結(jié)果 117例389個(gè)乳腺良性腫物被完全切除，1例腫物少量殘留，1例手術(shù)失敗改傳統(tǒng)開放性手術(shù)。術(shù)后病理診斷:乳腺纖維腺瘤276個(gè)，纖維腺瘤伴導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤25個(gè)，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張性癥68個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤14個(gè)，上皮非典型增生6個(gè)，乳腺腺病2個(gè)。術(shù)中大量出血(10～30 ml)6例，術(shù)后血腫3例，皮下瘀斑11例。119例術(shù)后隨訪3～15個(gè)月，平均8個(gè)月，血腫、瘀斑消失，乳房外形正常，1例殘余腫瘤無明顯變化，余118例未發(fā)現(xiàn)病灶殘留、復(fù)發(fā)。 結(jié)論 應(yīng)用超聲引導(dǎo)Encor真空負(fù)壓旋切系統(tǒng)切除乳腺良性腫物效果好，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，操作簡(jiǎn)單、安全，對(duì)乳腺良性腫物可完全切除，值得推廣。

Encor真空負(fù)壓旋切術(shù); 乳腺良性腫物

近年來，隨著人們健康意識(shí)的提高和影像技術(shù)的不斷發(fā)展，許多臨床不能捫及的乳腺微小占位性病變被檢出?；颊咭笤诿鞔_診斷、治愈疾病的同時(shí)，迫切希望能保持乳房的完整、美觀。我院2010年7月～2011年7月對(duì)119例乳腺良性腫物行Encor真空負(fù)壓旋切術(shù)，療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組119例，均為女性。年齡19～61歲，中位年齡41歲。119例共391個(gè)乳腺良性腫物:單發(fā)28例，其中左側(cè)12例，右側(cè)16例;多發(fā)91例，其中左側(cè)12例28個(gè)，右側(cè)14例25個(gè)，雙側(cè)65例310個(gè)。腫物長(zhǎng)徑 0.2 ～3.0 cm，中位長(zhǎng)徑 0.8 cm，其中長(zhǎng)徑≤1 cm 317個(gè)，＞1～≤2 cm 67個(gè)，＞2～≤3 cm 7個(gè)。97個(gè)腫物臨床查體可觸及，294個(gè)腫物由彩超檢出。采用美國(guó)放射協(xié)會(huì)提出的超聲乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)［1］標(biāo)準(zhǔn)對(duì)乳腺腫物超聲分級(jí)評(píng)估，BI-RADS 2級(jí)46個(gè)，3級(jí)345個(gè)。27例有乳腺腫物手術(shù)切除史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):腫物超聲BI-RADS分級(jí)2～3級(jí);腫物長(zhǎng)徑≤3 cm;臨床診斷良性;患者自愿選擇Encor真空負(fù)壓旋切術(shù)。病例排除標(biāo)準(zhǔn):腫物超聲BI-RADS分級(jí)＞3級(jí);腫物高度懷疑惡性;炎性腫塊;乳腺有假體者;凝血功能異常、月經(jīng)期、哺乳期或有心、腎等多器官功能不全者。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 Encor真空負(fù)壓旋切系統(tǒng)(美國(guó)強(qiáng)生公司Model CART01型)由真空抽吸泵、7GEncor乳房活檢取樣探針(ECP01－7G)、控制器及相關(guān)軟件組成。超聲儀采用西門子公司ACUSON Sequoia 512彩色超聲診斷儀，探頭頻率5～8 MHz。

1.2.2 手術(shù)方法 仰臥位，患側(cè)上肢外展上舉置于枕后。探測(cè)乳腺病灶及周圍血管情況，體表標(biāo)記腫物位置，若探及術(shù)前彩超未發(fā)現(xiàn)的病灶一并標(biāo)記。于患側(cè)乳房外緣隱蔽處(如腋前線)選擇穿刺點(diǎn)，含有腎上腺素的局麻藥物局部浸潤(rùn)穿刺點(diǎn)、穿刺路徑及腫物周圍。用尖刀片于穿刺點(diǎn)做一3～5 mm切口，在超聲引導(dǎo)下，探針由乳房后間隙行至腫物位置穿刺進(jìn)入腺體內(nèi)，調(diào)整探針、針槽使其位于腫物底部或一側(cè)并貼近腫物，根據(jù)腫物大小選擇切割模式(半切或全切)，利用負(fù)壓吸引及旋切功能將腫物逐條切除至彩超下腫物影像完全消失，明確無腫物殘留后將殘腔滲血吸凈，閉合針槽退出探針(若腫物為多發(fā)，則探針不退出切口，在彩超引導(dǎo)下調(diào)整至其他腫物位置，依次切除)。超聲再次探查確認(rèn)無腫物殘留，瘤腔壓迫10 min，彈力繃帶加壓包扎48 h。標(biāo)本常規(guī)送快速石蠟病理。

2 結(jié)果

119例共切除腫物391個(gè)。其中117例389個(gè)乳腺腫物超聲均清晰定位并顯示其旋切過程，1例術(shù)后少量腫物殘留，1例右側(cè)腫物質(zhì)地堅(jiān)硬，真空負(fù)壓旋切困難，改開放性手術(shù)。單側(cè)乳房最多切除腫物12個(gè)，雙側(cè)乳房最多共切除腫物16個(gè)，腫物最大長(zhǎng)徑達(dá)3.0 cm。手術(shù)時(shí)間8～80 min，平均18 min。旋切次數(shù)2～97次，平均24次。術(shù)中平均出血量3.5 ml，其中113例出血 2 ～5 ml，6 例出血 10 ～30 ml。住院2～4 d，平均3 d。391個(gè)腫物病理確診為良性，其中纖維腺瘤276個(gè)(70.6%)，纖維腺瘤伴導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤25個(gè)(6.4%)，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥68個(gè)(17.4%)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 14 個(gè)(3.6%)，上皮非典型增生6個(gè)(1.5%)，乳腺腺病2個(gè)(0.5%)。

術(shù)后3例出現(xiàn)局部血腫，范圍2～3 cm2;11例出現(xiàn)乳房皮下瘀斑，范圍4～15 cm2;1例腫瘤殘留;1例出現(xiàn)病灶局部輕度凹陷變形;無感染、皮膚破損等其他并發(fā)癥。1例局部血腫脹痛明顯，針刺抽吸之后再行加壓包扎，其余未行特殊處理。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，皮膚瘀斑消失，血腫完全吸收，局部無凹陷。119例術(shù)后隨訪3～15個(gè)月，平均8個(gè)月，乳房外形正常，除1例殘留腫物無明顯變化外，余118例均未見腫物殘留及復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 Encor真空負(fù)壓旋切系統(tǒng)在乳腺良性腫物切除術(shù)中的優(yōu)勢(shì)

Encor真空負(fù)壓旋切系統(tǒng)在Mammotome負(fù)壓旋切技術(shù)的基礎(chǔ)上，在以下方面進(jìn)一步改進(jìn)，更充分地體現(xiàn)微創(chuàng)、美觀、無痛、快捷的優(yōu)勢(shì)。

3.1.1 切口小，美容效果好 相對(duì)于傳統(tǒng)開放性手術(shù)3～5 cm的切口，Encor微創(chuàng)手術(shù)只需在皮膚隱蔽位置做一3～5 mm小切口，無須縫合，內(nèi)部無線結(jié)殘留，瘢痕小而隱蔽，乳房外形無改變，尤其適用于乳房多發(fā)腫物者。

3.1.2 定位精確，操作簡(jiǎn)單 術(shù)前超聲定位，手術(shù)全程在彩超引導(dǎo)下進(jìn)行，可以清楚地顯示整個(gè)切除過程，手術(shù)的準(zhǔn)確性得到極大的提高。Encor系統(tǒng)真空輔助封閉式抽吸組織可連續(xù)切割，改變了Mammotome術(shù)中腫物切除即切即取的操作方式，使操作變得極為簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間縮短。

3.1.3 組織損傷小，并發(fā)癥少 Encor乳房活檢取樣探針針頭呈三凹面，針尖鋒利，容易進(jìn)入穿刺點(diǎn);針槽大小可調(diào)，對(duì)于≤1 cm的病灶使用半切模式，減少了副損傷的發(fā)生率;同時(shí)針槽可360°全自動(dòng)旋轉(zhuǎn)，使針槽位置不再局限于腫物正下方，代替了Mammotome術(shù)中醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)動(dòng)針槽方向切割導(dǎo)致的漏切和誤切，減少了腫物殘留的發(fā)生。

3.1.4 手術(shù)疼痛輕，麻醉效果好 多病灶切除時(shí)術(shù)中往往需要補(bǔ)充麻醉劑。Encor系統(tǒng)旋切探針尾部有術(shù)中麻醉劑通道，從探針尾部插入麻醉連接器，選擇術(shù)中麻醉補(bǔ)充功能，可360°旋轉(zhuǎn)將麻醉劑均勻分布到術(shù)腔，使較大的病灶和多發(fā)病灶也能做到微創(chuàng)、無痛。

3.2 主要并發(fā)癥及防治措施

Mammotome微創(chuàng)活檢術(shù)后主要并發(fā)癥包括血?dú)庑?、皮膚破損、術(shù)中出血、腫物殘留、局部血腫及皮下瘀斑、感染等［2］。本組術(shù)中出血6例，術(shù)后局部血腫3例，皮下瘀斑11例，腫瘤殘留1例，手術(shù)失敗改開放性手術(shù)1例，無感染、皮膚損傷、血?dú)庑氐炔l(fā)癥。

3.2.1 術(shù)中、術(shù)后出血 術(shù)中出血及術(shù)后血腫、皮下瘀斑的發(fā)生均與損傷血管有關(guān)。Encor手術(shù)瘤腔的止血是通過術(shù)中的真空抽吸和術(shù)后的加壓包扎實(shí)現(xiàn)的。本組患者術(shù)中采用含有0.1%腎上腺素0.1～0.2 ml的局麻藥物局部浸潤(rùn)穿刺針道及腫物周圍，其中6例術(shù)中出血超過10 ml，均為同側(cè)乳房多發(fā)腫物，中止手術(shù)負(fù)壓抽吸并壓迫10 min后出血停止，繼續(xù)手術(shù)。3例發(fā)生皮下血腫，11例出現(xiàn)乳房皮下淤斑，均發(fā)生在手術(shù)開展前期，對(duì)加壓包扎認(rèn)識(shí)不足，術(shù)后過早拆除彈力繃帶，或患者過早進(jìn)行患側(cè)上肢負(fù)重及劇烈活動(dòng)。局部血腫疼痛明顯者針刺抽吸之后再加壓包扎，其余未特殊處理，均于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)自行吸收。我們的經(jīng)驗(yàn)是:嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)及凝血，避免經(jīng)期、經(jīng)前期(月經(jīng)前3 d內(nèi))及近期服用阿司匹林等藥物，穿刺時(shí)盡量避開血流信號(hào)豐富的區(qū)域;對(duì)于多發(fā)腫物，盡可能選擇同一穿刺針道，按照由遠(yuǎn)及近的順序切割，切完一個(gè)病灶后立即壓迫止血，隨切隨壓，術(shù)后彈力繃帶加壓包扎48 h以上，避免過早過重的上肢負(fù)重等，可以減少出血的發(fā)生。

3.2.2 腫物殘留 Mammotome系統(tǒng)適用于直徑≤3 cm的乳腺良性腫塊［3，4］。但高學(xué)忠等［5］研究證實(shí)Mammotome扇形推進(jìn)法旋切治療3～6 cm較大良性乳腺腫物具有可行性。本組1例為雙側(cè)多發(fā)腫物，左側(cè)3個(gè)、右側(cè)1個(gè)，術(shù)前查體右側(cè)腫物質(zhì)地堅(jiān)硬，彩超、鉬鈀均提示為纖維腺瘤鈣化，建議其右側(cè)腫物行開放性手術(shù)，患者堅(jiān)決要求試行雙側(cè)腫物微創(chuàng)切除，術(shù)中左側(cè)腫物切除順利，術(shù)后無腫物殘留，右側(cè)腫物旋切困難，改開放性手術(shù)。1例因腫物周圍血流豐富，且靠近皮膚，術(shù)中出血使彩超識(shí)別不清，為防止誤傷皮膚導(dǎo)致術(shù)后腫物少量殘留。超聲引導(dǎo)在Encor微創(chuàng)旋切過程中至關(guān)重要，超聲配合的嫻熟程度直接影響到腫物的完整切除率。穿刺時(shí)，超聲探頭首先與探針平行，引導(dǎo)針槽到達(dá)腫物位置，改垂直探測(cè)，再次觀察針槽與腫物的位置關(guān)系，兩相對(duì)照調(diào)整針槽位置及方向使其緊貼腫物邊緣進(jìn)行旋切。術(shù)中根據(jù)腫物切除情況，隨時(shí)調(diào)整針槽位置。如果腫物活動(dòng)度較大，應(yīng)保證術(shù)中患者體位不變，并用兩指夾持固定腫物進(jìn)行旋切。當(dāng)彩超下腫物影像完全消失時(shí)，改變針槽方向向四周補(bǔ)切1～2刀，確保將腫物包膜一并切除。再次彩超探查，如果發(fā)現(xiàn)腫物殘留，應(yīng)循原針道進(jìn)針補(bǔ)切。另外，當(dāng)腫物質(zhì)地較硬，或腫物扁平邊緣弧度較小，不能將腫物吸入針槽，或部分吸入針槽但旋切刀推進(jìn)時(shí)將腫物推開或僅切削少量組織時(shí)，應(yīng)選擇致密型組織切割模式，并小幅度向前或向后調(diào)整針槽，使部分正常組織進(jìn)入針槽增強(qiáng)牽拉吸附作用。同時(shí)彩超探頭可適量加壓，使腫物與針槽位置相對(duì)固定，便于腫塊切割，減少術(shù)后腫物殘留的發(fā)生。

3.2.3 皮膚破損 本組無一例出現(xiàn)皮膚破損，我們的經(jīng)驗(yàn)是:當(dāng)腫物貼近皮膚時(shí)，可在皮膚與腫物之間注入生理鹽水或局麻藥物，造成局部組織水腫，增寬皮下間隙，同時(shí)將彩超探頭不帶壓力地置于腫物表面，而探針針槽置于腫物側(cè)面，橫向切除，從而避免皮膚被吸入針槽造成皮膚損傷。

3.2.4 其他 術(shù)前充分消毒，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作。穿刺時(shí)，保持探針與胸壁成切線狀態(tài)(一般保持20°～30°)，穿刺進(jìn)入乳房后間隙，完全可以避免胸肌、胸膜損傷及感染的發(fā)生。本組無血?dú)庑丶案腥景l(fā)生。

Encor真空負(fù)壓旋切術(shù)具有創(chuàng)傷小、無瘢痕、定位準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于臨床觸診陰性和多發(fā)乳腺腫物的切除，是目前乳腺良性腫物治療的最佳選擇。但是在其應(yīng)用過程中，難免對(duì)腫物進(jìn)行擠壓，同時(shí)術(shù)后彈力繃帶加壓包扎可使上皮細(xì)胞移位影響活檢的準(zhǔn)確性。孫曉等［6］報(bào)道1例乳腺腫物麥默通切除術(shù)后上皮移位導(dǎo)致前哨淋巴結(jié)假陽(yáng)性。該系統(tǒng)在持續(xù)自動(dòng)切割縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí)，犧牲了腫物切割過程中觀察取樣的直觀性，不能及時(shí)驗(yàn)證病灶切除情況，存在一定的缺陷［7］。

1 D'Orsi CJ，Bassett LW，Berg WA，et al..Breast Imaging Reporting and Data System:ACR BI-RADS-US.1 st ed.Reston，VA:American College of Radiology，2003.77 －79.

2 郭文斌，劉 佳，孟青茹，等.Mammotome微創(chuàng)活檢及針吸細(xì)胞學(xué)對(duì)乳腺癌診斷價(jià)值的比較.中國(guó)腫瘤臨床，2006，33(23):1350－1352.

3 楊 露，孫治君.麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)在治療良性乳腺腫物中的應(yīng)用.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(7):810 －811.

4 黃興偉，李俊韜，倪 軍.麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)治療良性乳腺腫物圍手術(shù)期療效分析.中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，31(8):40－41.

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(責(zé)任編輯:李賀瓊)

Encor Breast Biopsy System in the Treatment of Benign Breast Lesions

LiNaigang*，YangMin*，GengFuguo.*Department ofBreastSurgery，HuantaiWomenandChildren’sHospital，Huantai256400，China

ObjectiveTo evaluate the value of ultrasonography-guided Encor breast biopsy system for benign breast lesions.

MethodsSince July 2010 to July 2011，under the guidance by ultrasonography，we removed 391 benign breast lesions from 119 patients by using Encor breast biopsy system.Compression hemostasis for 48 hourswere done in all the cases.Fast paraffin-embedded sections weremade for pathological examination after the operation.ResultsComplete resection was achieved in 117 patients(389 lesions);in the other 2 patients，one had residual tumor tissues，and the otherwere converted to traditional open surgery.Postoperative pathological examination revealed fibroadenoma in 276 lesions，fibroadenoma complicated with papilloma in 25，mammary ductal ectasia in 68，intraductal papilloma in 14，atypical ductal hyperplasia in 6，and breast adenosis in 2.Six patients had massive hemorrhage(10－30 ml)during the operation，3 patients developed postoperative hematoma，and 11 patients showed subcutaneous ecchymosis.The patientswere followed up for 3 to 15 monthswith amean of 8 months，during which，the hematoma and ecchymosis were cured，the appearance of the breast was normal in all the cases.The patient with residual tumor tissues showed no significant changes;no recurrence or residual tumor tissueswere detected in the other118 patients.ConclusionUltrasonography-guided Encor breast biopsy system is aminimally invasive，safe，and simplemethod for complete resection of benign breast tumor.

Encor breast biopsy system;Benign breast lesions

R737.9

A

1009－6604(2012)08－0698－03

① 影像科

2011－12－07)

2012－01－29)

·臨床論著·