陳 帆 陳范昶 朱宏亮

(解放軍第94醫(yī)院普外科，南昌 330002)

無藍(lán)碟手助腹腔鏡巨脾切除術(shù)15例報告

陳 帆 陳范昶 朱宏亮

(解放軍第94醫(yī)院普外科，南昌 330002)

目的 探討無藍(lán)碟手助腹腔鏡下脾切除術(shù)的安全性和療效。 方法 2009年5月～2011年7月，完成手助腹腔鏡巨脾切除15例(脾臟長徑138～192 mm，平均169 mm)，其中6例行賁門周圍血管離斷術(shù)。上腹正中5～6 cm切口，左手常規(guī)進(jìn)腹，超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶后，用伸入腹腔的手指在胰腺上緣將脾動脈主干游離，絲線結(jié)扎，并在手指引導(dǎo)下于脾蒂后方穿過吻合器釘倉，擊發(fā)后離斷脾蒂，然后再離斷脾周圍韌帶，完整切除脾臟。 結(jié)果 15例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間76～294 min，平均147 min;出血量55～1100 ml，平均292 m l。術(shù)后住院時間7～15 d，平均9.8 d。15例隨訪1～25個月，平均14個月，血小板在術(shù)后18～27 d內(nèi)(平均24.6 d)恢復(fù)正常，術(shù)后無遠(yuǎn)期并發(fā)癥。 結(jié)論 無藍(lán)碟手助腹腔鏡脾切除術(shù)手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，是一種值得推廣的安全有效的手術(shù)方法。

腹腔鏡; 手助; 脾切除術(shù)

腹腔鏡脾切除術(shù)已廣泛用于臨床，腹腔鏡下巨脾切除與賁門周圍血管離斷術(shù)，因手術(shù)視野暴露困難、手術(shù)操作難度大、技術(shù)要求高(尤其對初學(xué)者)，容易引起術(shù)中大出血，風(fēng)險較大［1～3］。我院2009年5月～2011年7月對15例肝硬化、脾功能亢進(jìn)、門靜脈高壓采用無藍(lán)碟手助腹腔鏡下脾切除(handassisted laparoscopic splenectomy，HALS)與賁門周圍血管離斷術(shù)，手術(shù)難度大大降低，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男9例，女6例。年齡25～59歲，平均42歲。均為乙型肝炎后肝硬化，均有不同程度的脾大和脾功能亢進(jìn)，合并食管胃底靜脈曲張14例，其中4例有出血史。白細(xì)胞(1.8～5.9)×109/L，(3.06 ± 0.70)× 109/L;血小板(18.4 ～54.2)×109/L，(39.8 ±7.5)×109/L;總膽紅素9.5 ～36.4 μmol/L，(20.7 ±7.7)μmol/L。脾臟長徑138～192 mm，平均169 mm;門靜脈直徑11～16 mm，平均13.8 mm。肝功能Child-Pugh A級12例，B級3例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):肝功能Child-Pugh A級或B級，血清轉(zhuǎn)氨酶無明顯升高，凝血酶原時間在20 s以內(nèi)，對脾臟大小無特殊要求。

1.2 方法

對于血小板明顯降低者(＜50×109/L)手術(shù)前輸入血小板懸液。全麻。平臥(取頭低足高位)、左側(cè)稍填高(傾斜15°～20°)、兩腿分開。術(shù)者位于患者右側(cè)，助手位于患者兩腿之間，電視屏幕置于患者左側(cè)。先于上腹正中做5～6 cm切口(長度以術(shù)者的左手能夠剛剛進(jìn)入為宜)，常規(guī)進(jìn)腹(如需要行改良Sugiura手術(shù)切口可偏上)，術(shù)者左手進(jìn)入腹腔后，在手指的引導(dǎo)下于臍下及左腋前線、肋緣下2 cm(主操作孔的位置可根據(jù)脾大小做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整)分別穿刺腹腔鏡孔及主操作孔后，建立氣腹(壓力設(shè)置在13 mm Hg)。因切口處未使用籃碟，如局部有漏氣，可用布巾鉗夾閉或縫合1～2針。腹腔鏡下左手探查腹腔，了解肝硬化、脾臟大小及脾周粘連情況。通常脾周會有些疏松的粘連，超聲刀將此粘連游離，超聲刀在手指引導(dǎo)、配合下，沿胃大彎打開胃結(jié)腸韌帶，向上至脾胃韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，用伸入腹腔的手指在胰腺上緣將脾動脈主干游離出來，置入一絲線先結(jié)扎一道，并在脾蒂后方的疏松間隙鈍性分離至脾蒂下緣穿出，將脾蒂握持在手中，經(jīng)主操作孔置入直線切割吻合器(60 mm白色釘倉，北京瑞奇外科器械有限公司)，在手指引導(dǎo)下將吻合器釘倉穿過脾蒂后方，夾閉脾蒂，擊發(fā)后將其離斷，至此脾蒂處理完畢。繼續(xù)用超聲刀漸次離斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶及脾膈韌帶，完整切除脾臟，退出左手及腔鏡系統(tǒng)，經(jīng)此切口取出脾臟(多半都能取出)。助手站在患者左側(cè)，術(shù)者經(jīng)上腹切口，將胃提至切口處，直視下超聲刀漸次切開肝胃韌帶，在胃小彎處游離出胃冠狀靜脈胃支，予以離斷，超聲刀離斷胃后壁與胰腺間的粘連，離斷胃后靜脈，打開胃胰皺壁，顯露離斷胃冠狀靜脈食管支，分別沿胃小彎和大彎進(jìn)一步向上游離尋找胃冠狀靜脈高位食管支，離斷，直至完整游離出食管下端6～8 cm周圍的組織與血管，完成斷流。6例行改良Sugiura術(shù)(合并明顯食管靜脈曲張，采用食管自動吻合器，直徑 25～31 mm，行食管橫斷吻合術(shù))。重新建立氣腹，沖洗腹腔，檢查無滲血后經(jīng)左肋下操作孔置入1根腹腔引流管，清點器械、紗布后逐層縫合切口。

2 結(jié)果

15例順利完成手術(shù)，其中6例行賁門周圍血管離斷術(shù)。手術(shù)時間76～294 min，平均147 min。術(shù)中出血55～1100 ml，平均292 m l。術(shù)后腸功能恢復(fù)時間15～31 h，平均16 h。術(shù)后住院時間7～15 d，平均9.8 d。腹腔引流管在術(shù)后3～5 d拔除，平均4.2 d。術(shù)后無一例發(fā)生胸腔積液、膈下感染等并發(fā)癥。無中轉(zhuǎn)開腹、無死亡病例。15例隨訪1～25個月，平均14個月，其中＞12個月11例，血小板在術(shù)后18～27 d(平均24.6 d)內(nèi)恢復(fù)正常，術(shù)后無遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討論

腹腔鏡脾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已成為腹部外科常見的腹腔鏡實質(zhì)臟器手術(shù)［4］。由于脾組織較脆、易碎、易于出血，尤其是在肝硬化、脾功能亢進(jìn)時，術(shù)中極易導(dǎo)致脾被膜撕裂以及脾血管損傷，造成大出血，影響手術(shù)視野，且術(shù)中脾很難抓持和牽引，取脾也困難，因此，手術(shù)難度較大。最初完成腹腔鏡下脾切除與賁門周圍血管離斷術(shù)時間常需要5 h以上［5］，現(xiàn)在即使手術(shù)操作熟練者也需要3 h［6］。手助腹腔鏡的應(yīng)用，充分發(fā)揮手助的優(yōu)越性，術(shù)者將非優(yōu)勢手(通常左手)置入腹腔協(xié)助手術(shù)，可快速控制脾蒂而控制出血，有助于術(shù)野顯露。另外，因其恢復(fù)了術(shù)者的觸覺并加強手眼的協(xié)調(diào)性，便于觸診病變的臟器、分離組織、牽拉臟器，易于顯露術(shù)野，并能引導(dǎo)線性切割吻合器的使用，克服了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)困難，是一種將開放手術(shù)的簡便和微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性相結(jié)合的技術(shù)［7］。

我們體會如下:①可用手直接控制脾蒂，甚至用手直接先行游離出脾動脈主干，結(jié)扎脾動脈，有利于術(shù)野清楚顯露，使手術(shù)時間縮短，不致因視野問題而中轉(zhuǎn)開腹。②能有效分離組織，牽拉臟器，易于顯露術(shù)野，如在處理脾結(jié)腸韌帶時，可用手將脾下極捏住并抬高;分離脾腎韌帶時，左手中指自脾臟外側(cè)向內(nèi)側(cè)鉤起;分離脾胃韌帶時，左手中指和示指從脾上極處插入脾腎韌帶的深面并將其撐開后用超聲刀分離;處理脾蒂時，左手手指將脾蒂上過多的脂肪分離，并能很好的將胰尾推開，防止損傷胰尾而出現(xiàn)術(shù)后胰漏。在手指的引導(dǎo)下，將脾蒂均勻攤置于Endo-GIA中，這樣可保證脾血管閉合離斷十分可靠，本組未發(fā)生切斷后脾動靜脈殘端出血情況。③脾切除后，取脾方便，可直接取出，不需要粉碎。④如果術(shù)中出現(xiàn)異外出血，可迅速用手控制脾蒂，并可迅速擴大手助切口，中轉(zhuǎn)開腹。⑤在處理賁門周圍血管時，可利用上腹切口將胃提至切口處，充分利用超聲刀切割精度高、凝血功能好、臂長等特點，行賁門周圍血管離斷，完整游離出食管下端6～8 cm周圍的組織與血管，且在操作中能觸摸胃及食管肌層，防止損傷胃和食管。本組6例利用上腹切口行改良Sugiura術(shù)。

我們認(rèn)為無藍(lán)碟手助腹腔鏡脾切除與賁門周圍血管斷離術(shù)，既能達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)的療效，又有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點，具有良好的應(yīng)用前景，是一種值得臨床推廣應(yīng)用的安全有效的手術(shù)方法，尤其適用于基層醫(yī)療單位。

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7 Hanna GB，Elamass M，Cuschieri A.Ergonomics of hand-assisted laparoscopic surgery.Semin Laparoscpic Surg，2001，8(2):92 －95.

(責(zé)任編輯:李賀瓊)

Hand-assisted Laparoscopic Sp lenectomy and Devascularization for Portal Hypertension:Report of 15 Cases

ChenFan，ChenFanchang，ZhuHongliang.DepartmentofGeneralSurgery，94thHospitalofPLA，Nanchang330002，China

ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of hand-assisted laparoscopic splenectomy.MethodsFrom May 2009 to July 2011，we performed hand-assisted laparoscopic splenectomy on 15 patientswith splenomegaly(the long diameter of the spleen ranged from 138 to 192 mm with a mean of 169 mm)caused by portal hypertension.Pericardial revascularization was performed on 6 of the cases at the same time.After the gastrocolic ligamentwas cut，we separated and ligated the splenic artery.The loose space between the splenic hilum and renal splenic ligamentwas dissected with the fingers，through which a staplerwas introduced and the hilum was transected before the spleen was dissociated.ResultsThe procedure was completed successfully in all the patients，without conversion to conventional surgery.Themean operation time was 147 min(ranged from 76 to 294 min)，and mean blood losswas 292 m l(55－1100 ml).The average postoperative hospital stay was 9.8 days(7 －15 days).The patients were followed up for amean of14 months(1－25 months)，duringwhich the level of platelet recovered to a normal range in amean of24.6 days(18 －27 days).No paients had long-term complications.ConclusionHand-assisted laparoscopic splenectomy isworth being widely used because of short operation time，quick postoperative recovery and few complications.

Laparoscopy;Hand-assisted;Splenectomy

R657.6

A

1009－6604(2012)08－0690－02

2011－08－22)

2012－02－01)

·臨床論著·