楊麗芳 孫 艷

深靜脈置管可將藥物直接輸送到中心靜脈，防止藥物對周圍靜脈的損傷，也減輕反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，更為危重患者的搶救贏得了時間，具有操作簡單，置管時間長等優(yōu)點(diǎn)，多年來在臨床廣為應(yīng)用。但置管有并發(fā)深靜脈血栓的風(fēng)險，而且頸部深靜脈血栓一旦形成，極易因栓子脫落造成肺、腦栓塞，嚴(yán)重威脅患者生命。我科2010年月7日對1例老年頸內(nèi)靜脈置管患者并發(fā)深靜脈血栓形成的患者，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1.病例介紹

患者，男性，81歲，因腹瀉2天于2010年7月12日收入院，繼往有高血壓、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、右肺癌切除病史，入院時神志清楚，呼吸困難，不能平臥，口唇、指端紫紺，雙下肢輕度浮腫。血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，入院給予吸氧、抗感染、補(bǔ)充液體等治療，患者病情危重，周圍靜脈穿刺難度大，為保證及時、準(zhǔn)確靜脈給藥。于7月13日在局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，植入舒貝康公司生產(chǎn)的單腔中心靜脈導(dǎo)管1根，置管順利，植入長度10cm，回血良好，輸液通暢，患者主訴無不適。7月16日行頸部血管彩超檢查，結(jié)果示:右側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓形成，1.3×1.1cm，上下范圍4.5cm，附著并包裹深靜脈管，立即告知患者臥床休息，右上肢制動，禁止拍背，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣溶栓治療。并在溶栓后，為防止肺栓塞的發(fā)生，于7月23日為患者置入上腔靜脈濾器，于術(shù)后第一天、第二天分別給予尿激酶溶栓治療，治療過程中無出血、栓塞等并發(fā)癥。8月6日深靜脈管脫出，8月10日復(fù)查頸靜脈彩超，結(jié)果示:靜脈血栓明顯減小。于8月16日病情好轉(zhuǎn)出院。

2.原因分析

2.1 血栓形成與血管內(nèi)皮完整性受損有關(guān)。完整和光滑的血管內(nèi)皮具抗栓功能，深靜脈導(dǎo)管置于血管中對血管內(nèi)皮細(xì)胞存在機(jī)械性刺激，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷而釋放組織因子，引起穿刺局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥，誘發(fā)血栓形成。

2.2 置管后導(dǎo)管周圍形成纖維蛋白隧道，成為血栓形成的原因;頸內(nèi)靜脈腔相對狹小，導(dǎo)管在深靜脈內(nèi)可使血流緩慢，導(dǎo)管反復(fù)摩擦刺激局部釋放凝血因子，起到促凝作用。

2.3 肺心病患者由于慢性肺功能損害，機(jī)體長期處于低血氧狀態(tài)，可使紅細(xì)胞繼發(fā)性增多，紅細(xì)胞順應(yīng)性下降，血液黏稠度增加。

2.4 老年患者由于年齡大，病情危重，大部分時間臥床，自主活動較少，使血液流動緩慢，致血液淤滯，增加了血栓形成的機(jī)會。

3.護(hù)理

3.1 頸內(nèi)靜脈血栓脫落可引起致命的肺栓塞，約10%～30%的肺栓塞患者在1小時內(nèi)死亡［1］。頸內(nèi)靜脈血栓形成后1～2周內(nèi)最不穩(wěn)定，栓子易脫落，因此，對頸內(nèi)靜脈血栓患者除了積極抗凝治療外，應(yīng)臥床1～2周，避免按摩頸部，防止一切使靜脈壓增高的因素，如咳嗽、深呼吸、用力排便等，防止栓子脫落。嚴(yán)密觀察病情，一旦發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難、胸悶、劇烈胸痛、咳嗽、紫紺等癥狀，應(yīng)考慮肺栓塞發(fā)生，立即報告醫(yī)生處理。主動與患者交流，講解血栓發(fā)生的過程及抗凝治療的必要性、安全性及注意事項(xiàng)，使患者積極配合。

3.2 使用抗凝藥物的護(hù)理 患者使用低分子肝素鈣2100U腹壁皮下注射12小時1次，5天，第5天加用華法令口服。每3～5天監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能，根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整藥量，密切觀察患者全身皮膚、穿刺點(diǎn)、鼻腔、牙齦有無出血征象，有無持續(xù)性頭痛、意識改變、視物模糊、咖啡樣或血性嘔吐物、黑便，如有異常，及時報告醫(yī)生。

3.3 穿刺局部繃帶加壓包扎6小時，穿刺側(cè)肢體制動12小時，術(shù)后24小時指導(dǎo)患者床上活動，注意保暖，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，應(yīng)做好皮膚護(hù)理，指導(dǎo)并協(xié)助活動雙下肢，防止關(guān)節(jié)僵硬及壓瘡的發(fā)生，并注意觀察穿刺部位有無活動性出血和血腫。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與預(yù)防 為防止術(shù)后發(fā)生肺栓塞、濾器移位和脫落、下腔靜脈穿孔等并發(fā)癥，床旁備搶救藥品與物品;術(shù)后臥床2～3天，防止濾器移位和脫落;術(shù)后進(jìn)行合理的抗凝治療，預(yù)防濾器血栓阻塞;術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察有無背痛等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，必要時行血管超聲檢查或腹部CT檢查。

3.5 正確的封管 輸注高濃度、強(qiáng)刺激藥物如脂肪乳后，用生理鹽水100ml沖洗管道，輸液期間，每次輸液前后均用25U/ml肝素液正壓封管，采用脈沖式方法封管，確保管內(nèi)充滿封管液。避免長時間壓迫置管側(cè)肢體，致血液流動緩慢。

3.6 心理護(hù)理 患者因深靜脈置管并發(fā)深靜脈血栓形成，擔(dān)心預(yù)后等，而產(chǎn)生焦慮、緊張的心理變化。護(hù)士應(yīng)多關(guān)心安慰患者，講解深靜脈血栓形成的原因、預(yù)防及治療方法，消除不良情緒，積極配合治療。

4.出院指導(dǎo)

上腔靜脈濾器一經(jīng)置入，就不能調(diào)整位置，也不能取出，需終身攜帶，告知患者出院后1月、6月、12月定期隨訪，行血管多普勒彩超檢查，以確定上腔靜脈濾器的位置。囑患者按醫(yī)囑服用華法令，一般需服用半年以上，不得隨意漏服或停服，術(shù)后4周內(nèi)每周復(fù)查凝血功能，以調(diào)整華法令劑量，以后每月復(fù)查1次。

5.小結(jié)

老年患者深靜脈置管有并發(fā)深靜脈血栓風(fēng)險，患者血液呈高凝狀態(tài)外及導(dǎo)管對血管的機(jī)械性刺激是血栓形成的主要原因，因此置管前應(yīng)對患者的情況進(jìn)行全面評估，嚴(yán)格掌握置管的適應(yīng)癥和禁忌癥，置管后規(guī)范護(hù)理操作，加強(qiáng)置管的觀察，并發(fā)靜脈血栓時視情況拔管，按醫(yī)囑使用抗凝藥物，加強(qiáng)病情觀察，警惕肺栓塞的發(fā)生。

1 汪曾煒，劉維永，張寶仁.心血管外科手術(shù)學(xué)［M］.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:826.