李艷萍

斷指再植是一項(xiàng)精細(xì)的綜合性的創(chuàng)傷外科手術(shù)，是在一定的時(shí)限內(nèi)，一般6～8 h.也有離斷24 h再植成功的例子.保存方法離斷指放在密閉容器或者不透水塑料袋用棉花包裹，外層用冰糕等使離斷指保持3℃ ～4℃。防止氣溫過(guò)高，過(guò)低使組織變性，影響再植成活。在具備再植條件下，把完全或不完全離斷的的指體，重新接回原位，恢復(fù)血液循環(huán)，使之成活并恢復(fù)一定功能的高精細(xì)手術(shù)［1］。這不僅要求醫(yī)生有高超的技術(shù)，還需要護(hù)士的密切配合，術(shù)后細(xì)心的觀察和護(hù)理是再植成功與否的重要環(huán)節(jié)之一。精心護(hù)理，才能保證再植手術(shù)圓滿成功。通過(guò)精心觀察和護(hù)理，取得了較為滿意的效果。

1 臨床資料

本組162例，男103例，女59例，年齡1～60歲。再植指308個(gè)，成活指262個(gè)，成功率85%。

2 護(hù)理

斷指再植為急診手術(shù)，應(yīng)越早越好，首先對(duì)傷口進(jìn)行簡(jiǎn)單包扎止血，盡快建立靜脈通路.做好補(bǔ)血補(bǔ)液準(zhǔn)備，皮試，備皮，配血及血液化驗(yàn)，如血常規(guī)，凝血常規(guī)等，側(cè)生命體征等工作。準(zhǔn)備好病房單元。做好心理護(hù)理，和離斷肢體的處理和保護(hù)。

3 心理護(hù)理

斷指是指完全離斷和不完全離斷(指周皮膚小于六分之一相連)致使血管神經(jīng)，肌腱，骨遭到嚴(yán)重創(chuàng)傷，可引起機(jī)體生理、心理不同程度的變化，患者大多都是意外傷，短時(shí)間內(nèi)患者及家屬難以接受現(xiàn)實(shí)，對(duì)斷指再植技術(shù)缺乏一定的認(rèn)識(shí)和了解，擔(dān)心手術(shù)失敗造成手指殘缺及以后手指功能，常會(huì)引起精神緊張、恐懼、焦慮等情緒。而這些不良情緒會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，引起末梢血管收縮，易造成血管痙攣或血栓形成。其后果直接影響再植成活。因此術(shù)前就要對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，與患者交流，使患者知曉情緒對(duì)手術(shù)成功率的影響，并舉成功的例子，使患者對(duì)手術(shù)成功充滿信心，避免情緒激動(dòng)，保持良好的情緒，配合治療。

4 一般護(hù)理

床單位整潔，病室通風(fēng)換氣時(shí)要給患者再植指保暖。每日紫外線消毒病室1～2次每次30 min～1 h，室溫控制在23℃左右，濕度控制在60% ～70%。患者術(shù)后一般都感覺(jué)冷，可用熱水袋暖腳，并立即復(fù)溫至24℃，局部燈烤，一般用60～100 W，燈距40～60 cm，我們常用45 cm持續(xù)7～8 d，并告知家屬不可自行調(diào)整距離。另外，室內(nèi)禁止吸煙，以免尼古丁刺激引起血管痙攣或吻合血管栓塞?；颊弑锬蛞部梢鹧墀d攣，臨床常被忽視。

5 再植手的護(hù)理

術(shù)后應(yīng)抬高患肢約使之略高于心臟左右，平臥或健側(cè)臥位，適當(dāng)制動(dòng)。以利于靜脈血和淋巴回流，改善血液循環(huán)，減少手的腫脹和疼痛感。外固定石膏托制動(dòng)，其遠(yuǎn)端應(yīng)有足夠長(zhǎng)度并稍向上彎曲以利于保護(hù)再植指，避免患肢受壓，因?yàn)閯?chuàng)傷可引起周?chē)M織反應(yīng)性水腫，壓迫靜脈，血液回流滯緩，影響組織的血液循環(huán)。血流緩慢可使血栓形成。這也是再植失敗一個(gè)重要原因。

6 疼痛的護(hù)理

術(shù)后按需給予鎮(zhèn)靜止痛劑，疼痛刺激可誘發(fā)血管痙攣，同時(shí)影響患者休息及睡眠，加重患者焦慮、緊張等不良情緒，直接影響再植指成活，而不能在難以忍受時(shí)再給藥，術(shù)后及時(shí)給予止痛劑，疼痛嚴(yán)重時(shí)肌內(nèi)注射杜冷丁，以免因疼痛引起血管痙攣。交代患者疼痛時(shí)要及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員，采取有效止痛措施并讓患者想快樂(lè)的事，聽(tīng)音樂(lè)等分散注意力的指導(dǎo)。

7 再植指的觀察

術(shù)后重點(diǎn)觀察再植指四大指標(biāo)(顏色，皮溫，腫脹，毛細(xì)血管反流)，24 h內(nèi)每30 min觀察一次，以后每小時(shí)觀察一次，正常的手指顏色紅潤(rùn)，指腹飽滿，彈性好，指壓皮膚后迅速充盈。如果指端出現(xiàn)發(fā)紺、蒼白、皮溫降低、毛細(xì)血管反應(yīng)消失等現(xiàn)象，都說(shuō)明血液循環(huán)障礙，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。皮溫的測(cè)量及觀察:再植術(shù)后定時(shí)測(cè)量術(shù)指遠(yuǎn)端的皮溫，同時(shí)與健側(cè)皮溫作比較是觀察患指血循環(huán)是否有障礙的主要指標(biāo)。一般患側(cè)皮比健側(cè)高1℃ ～2℃，若患側(cè)皮溫比健側(cè)差3℃ ～4℃時(shí)，提示有動(dòng)脈循環(huán)受阻，如差別達(dá)5℃ ～7℃，說(shuō)明有動(dòng)脈栓塞。皮溫幅度的變動(dòng)及皮溫差增大均應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。腫脹的觀察，如果皮紋消失，或有水泡說(shuō)明靜脈循環(huán)障礙。

8 毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)

當(dāng)按壓指腹或指甲時(shí)，由潮紅立即轉(zhuǎn)為蒼白，松壓后恢復(fù)原狀。該現(xiàn)象為毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象正常，時(shí)間為1～2 s。毛細(xì)血管返流是很少受外界因素干擾的客觀觀察指標(biāo)，是判斷再植指體有無(wú)血液循環(huán)存在最敏感的指標(biāo)。

如果指體供血障礙，不僅指體呈蒼白，而且也測(cè)不出毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象。如果指體呈灰紫色，指溫低，測(cè)試毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象時(shí)尚有一些反應(yīng)，但充盈時(shí)間極為緩慢，指端側(cè)方切開(kāi)一出紫色靜脈血，此仍屬于動(dòng)脈供血障礙，這時(shí)指腹不飽滿，彈性差。以上現(xiàn)象屬靜脈血反流所致。如果指體由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)變?yōu)樽霞t色，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象迅速，說(shuō)明斷指靜脈回流大部受阻。若指體為暗紫色，指腹張力明顯增高，無(wú)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，側(cè)方一經(jīng)切開(kāi)放血，先流出暗紫色血液，后流出鮮紅色血液，指體又可恢復(fù)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，說(shuō)明靜脈回流障礙。

9 指端小切口放血試驗(yàn)

正常再植后的斷指指端用小尖刀切口后立即有鮮紅色的血滲出，如切開(kāi)后創(chuàng)口不出血或經(jīng)用力擠壓才有少許血液滲出則表示為動(dòng)脈供血障礙。如切開(kāi)后先有暗紫色血液較迅速流出，血色很快由暗紫轉(zhuǎn)為鮮紅色則提示靜脈回流障礙。指端小切口放血試驗(yàn)是臨床判斷再植指體有無(wú)血液循環(huán)存在最直接的指標(biāo)。毛細(xì)血管返流是很少受外界因素干擾的客觀觀察指標(biāo)，是判斷再植指體有無(wú)血液循環(huán)存在最敏感的指標(biāo)。此方法多用于靜脈循環(huán)障礙時(shí)。

10 飲食護(hù)理

因病室溫度較高，鼓勵(lì)患者多飲水，每日1500～2000 Cl，蔬菜不少于500 g，使用高能量，高蛋白，高維生素的飲食。促進(jìn)傷口的愈合，多食粗纖維食物，以預(yù)防便秘。必要時(shí)可給予一些緩瀉藥，保證排便通暢。禁止飲用咖啡，茶水，可樂(lè)等飲品。忌食辛辣刺激性食物。

11 藥物應(yīng)用及觀察

再植手術(shù)后的患者常規(guī)使用抗生素，解痙藥，止痛藥物，和抗凝藥物，多與患者交流，觀察和掌握藥物的療效和患者的感受，及時(shí)為醫(yī)生提供用藥依據(jù)。

12 功能鍛煉

一般術(shù)后10 d即可判斷再植指是否成活，也要注意保暖［2］，并禁煙。再植的最終目的是恢復(fù)良好的功能，斷指再植成活僅是第一步，功能活動(dòng)大多在克氏針等固定物拔除后開(kāi)始進(jìn)行，此時(shí)，再植指的掌指關(guān)節(jié)僵硬、肌腱也已粘連，功能恢復(fù)多不理想。我們認(rèn)為，在再植指完全拆線后，應(yīng)及時(shí)開(kāi)始未固定的指間關(guān)節(jié)主動(dòng)輕微屈伸活動(dòng)，待拔除內(nèi)固定后逐漸加大活動(dòng)力度，同時(shí)可以配合理療能取得良好的功能活動(dòng)效果，促進(jìn)患指康復(fù)。具體的是，再植術(shù)后3周左右，指導(dǎo)患者加強(qiáng)被動(dòng)幅度練習(xí)，并開(kāi)始主動(dòng)訓(xùn)練，同時(shí)還要指導(dǎo)患者做指間關(guān)節(jié)的主動(dòng)、被動(dòng)功能訓(xùn)練。如對(duì)于不固定的關(guān)節(jié)可以開(kāi)始做被動(dòng)屈伸，范圍應(yīng)在無(wú)痛的幅度內(nèi)，由小到大，次數(shù)由少到多。待指骨連接，克氏針拔除后要求每天鍛煉3～5次，每次10 ～20 min，并逐漸加大活動(dòng)量［3］。

［1］譚麗嫦.斷指再植35例術(shù)后護(hù)理體會(huì).中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(24):78.

［2］翟君.斷指再植病人的病情觀察與護(hù)理.中外健康文摘，2011，8(14):136.

［3］張展萍.斷指再植的術(shù)后護(hù)理 中外健康文摘，2011，8(16):81.