李秀娟

1 臨床資料

2011年3月至2011年4月鄭州市婦幼保健院分娩人員總數(shù)為600例，其中選擇剖宮產(chǎn)的有376例，剖宮產(chǎn)率為62.7.%。

2 結(jié)果

2.1 胎兒因素 包括胎兒窘迫、臍帶繞頸、羊水過少、初產(chǎn)臀位、橫位，雙胎、前置胎盤、巨大兒等，共占手術(shù)總量的53%。其中胎兒窘迫63例，診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括為:①胎心＜120次/min或＞160次/min。②胎動(dòng)異?；钴S。③羊水糞染。④胎心監(jiān)護(hù)儀顯示胎心率圖異常。其診斷依據(jù)大多為其中第1項(xiàng)。比較易存在診斷偏差的是第3項(xiàng)。

2.2 母親因素 妊娠合并內(nèi)科疾病在此次調(diào)查分析中主要包括妊娠合并乙型病毒性肝炎。母嬰傳播是HBV傳播的主要途徑之一。傳播途徑包括宮內(nèi)感染、產(chǎn)時(shí)傳播和產(chǎn)后傳播3種。其中經(jīng)產(chǎn)道傳播就可以占到40% ～60%[1]。孕婦及家屬不愿胎兒冒絲毫風(fēng)險(xiǎn)，這也是孕婦及家屬要求手術(shù)的重要原因。

2.3 頭盆因素 包括骨盆狹窄11例，占3%，均由陰道檢查確診，相對性頭盆不稱胎頭位置不正的均經(jīng)試產(chǎn)，產(chǎn)程圖表現(xiàn)活躍期宮頸擴(kuò)張滯緩，先露下降受阻，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，經(jīng)陰道檢查骨盆合格，人工破膜催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴2 h無進(jìn)展作為相對性頭盆不稱或胎頭位置不正的診斷依據(jù)。

2.4 社會(huì)因素及其他 共93例占25%。其中剖宮產(chǎn)指征不足的29例，主要是胎膜早破。胎膜早破可帶來產(chǎn)婦精神負(fù)擔(dān)，可誘發(fā)早產(chǎn)及增加宮內(nèi)感染和產(chǎn)褥感染。破膜48 h后分娩者，產(chǎn)婦感染率為5% ～20%，敗血癥率為1∶145，產(chǎn)婦死亡率約為1∶5500。胎兒吸入感染的羊水可發(fā)生胎兒性肺炎、胎兒宮內(nèi)窘迫。無癥狀者，分娩后也可發(fā)生先天性新生兒肺炎。

3 討論

3.1 胎兒因素 是剖宮產(chǎn)上升的主要原因。從本資料可見，胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶繞頸、羊水過少、臀位等已作為剖宮產(chǎn)的主要指征，分析其原因可能與以下因素有關(guān):

3.1.1 觀念的更新 近年來由于圍生期保健更新了觀念，使產(chǎn)科的主要服務(wù)對象從孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)化為孕產(chǎn)婦、胎嬰兒并重。由此剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證也發(fā)生了改變，由過去的剖宮產(chǎn)主要適應(yīng)證是以難產(chǎn)為主轉(zhuǎn)化為現(xiàn)在的胎兒宮內(nèi)窘迫等為主。Biggs，JSG認(rèn)為以胎兒宮內(nèi)窘迫為剖宮產(chǎn)指征大約有半數(shù)是合理的[2]。更多的學(xué)者認(rèn)為羊水糞染是胎兒宮內(nèi)缺氧的征象，新生兒窒息與羊水糞染相關(guān)，與羊水糞染程度相關(guān)，支持胎兒宮內(nèi)窘迫理論。

3.1.2 各種新的監(jiān)護(hù)手段的廣泛應(yīng)用 如胎心監(jiān)護(hù)儀;彩色B超;羊膜鏡等，可發(fā)現(xiàn)胎兒的異常情況，但正確的使用評價(jià)監(jiān)護(hù)結(jié)果是提高還是降低剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵。有報(bào)道聲稱胎心監(jiān)護(hù)儀的引進(jìn)使用因胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)的為過去的3倍。B超診斷羊水過少有了客觀依據(jù)，本文資料中有羊水過少41例，術(shù)前術(shù)后診斷符合率92%。羊水過少對胎兒危害極大，由于胎盤逐漸退化，胎盤功能衰退，胎兒臍靜脈血中氧的飽和量下降，因此供給胎兒的氧氣和營養(yǎng)逐漸減少，同時(shí)胎兒越成熟，對缺氧的耐受能力越差，故當(dāng)臨產(chǎn)子宮收縮較強(qiáng)時(shí)，過期胎兒就容易發(fā)生窘迫，甚至在子宮內(nèi)死亡。

3.2 社會(huì)因素 是剖宮產(chǎn)率增高的重要原因。社會(huì)因素對剖宮產(chǎn)指征的各方面均有較大的影響，孕婦及家屬不愿胎兒冒絲毫風(fēng)險(xiǎn)，只要有一點(diǎn)高危因素，就強(qiáng)烈要求手術(shù)，致使手術(shù)指征明顯的擴(kuò)大、增加。因此，提高全社會(huì)對剖宮產(chǎn)利弊的認(rèn)識，爭得社會(huì)的支持和理解，充分認(rèn)同產(chǎn)科的高風(fēng)險(xiǎn)性尤為重要。另外，優(yōu)生優(yōu)育要求不僅圍生兒存活，還要保證胎兒的智力不受影響，無疑增加了產(chǎn)科醫(yī)師的思想壓力及責(zé)任感。本組資料顯示社會(huì)因素在剖宮產(chǎn)指征中占有相當(dāng)大的比例。

剖宮產(chǎn)在母親的并發(fā)癥較常見，副反應(yīng)的比例看起來在下降。尤其是母親的死亡不再是該操作利弊分析的主要特征，至少在可獲得適當(dāng)水平健康保健的地方是如此。另外，剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)的不斷提高，手術(shù)時(shí)間的縮短，術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意效果，使孕婦不需忍受分娩疼痛。這也是剖宮產(chǎn)率增高的不可忽視的原因，由此可見，積極開展無疼分娩增加試產(chǎn)提高接產(chǎn)技術(shù)對控制剖宮產(chǎn)率可能具有一定的實(shí)際意義。

[1]樂杰，謝興，等.急性病毒性肝炎.婦產(chǎn)科學(xué)，2008，145:35．

[2]Biggs JSG.剖宮產(chǎn)增加.國外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科分冊，1985，4:215．