陳婉珍

氣管插管機(jī)械通氣是嚴(yán)重呼吸衰竭患者患病期間的一種呼吸支持方法，是在患者自然通氣或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)運(yùn)用器械恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)是集中收治急危重癥患者的場所，其氣管插管行機(jī)械通氣的患者較多，作為氣管插管的人工呼吸道，其呼吸道護(hù)理以及并發(fā)癥的防治是挽救患者生命的關(guān)鍵。

我科ICU室自2010年8月至2011年2月共收治危重患者行氣管插管者40例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組40例患者(男25例，女15例)中，顱腦手術(shù)術(shù)后患者20例，顱腦損傷9例，高血壓腦出血3例，Ⅱ型呼吸衰竭8例;最大年齡76歲，最小年齡6歲，平均(39.2±2.4)歲;留管時(shí)間1～7 d，平均(3.3±1.2)d。經(jīng)氣管插管及積極治療后，3例患者因原發(fā)病危重?fù)尵葻o效而死亡，其他34例患者病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)科。

2 護(hù)理

2.1 氣管導(dǎo)管的固定 妥善固定是預(yù)防意外拔管的重要措施。固定帶的松緊以能插入一指為宜，每日檢查固定帶的松緊。固定帶要打成死結(jié)。

2.2 氣道的濕化 人工氣道建立后，上呼吸道自然的加濕功能喪失，從而引起氣道黏膜表面水分的丟失，引起纖毛活動(dòng)能力下降甚至壞死，痰痂容易形成，氣道出血和感染機(jī)會(huì)增加，甚至引起肺不張等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。呼吸道必須保持濕潤才能保證維持呼吸道黏液-纖毛系統(tǒng)正常功能和防御功能。因此進(jìn)行氣道加濕加溫是非常必要的。

2.2.1 呼吸機(jī)濕化器的參數(shù)設(shè)置 機(jī)械通氣過程中，呼吸機(jī)濕化器溫度設(shè)置在32℃ ～35℃，氣體相對(duì)濕度在95%左右，以維持支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)的最佳狀態(tài)。同時(shí)室溫保持在20～22℃，濕度為60% ～70%。

避免寒冷、干燥的氣體對(duì)呼吸道黏膜的刺激。呼吸機(jī)管道內(nèi)產(chǎn)生的冷凝水要及時(shí)傾倒，避免逆流入呼吸道內(nèi)引起感染。濕化器內(nèi)及時(shí)添加蒸餾水，避免燒干，濕化器內(nèi)不能使用生理鹽水和藥物，以免沉積影響加熱。

2.2.2 霧化吸入及給藥 常規(guī)霧化吸入液常選用生理鹽水、糜蛋白酶、慶大霉素配制，2次/d，每次15～30 min。通過霧化吸入，利于痰液的稀釋和排出，預(yù)防和減少呼吸道的感染。還可遵醫(yī)囑使用有效的抗生素來進(jìn)行霧化。

2.2.3 氣管內(nèi)滴入濕化液 可選擇持續(xù)滴入或間斷推注濕化法。濕化液以前用的是0.9%Nacl溶液，現(xiàn)在提倡用0.45%Nacl溶液、2%NaHCO3液。因?yàn)?.9%Nacl溶液進(jìn)入支氣管肺內(nèi)水分蒸發(fā)后鹽分沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管水腫，不利于氣體交換。而0.45%NS吸入后在氣道內(nèi)再濃縮后，接近生理鹽水，對(duì)氣道無刺激性，所以0.45%Nacl溶液作為濕化液效果更理想。2%NaHCO3溶液吸入氣道內(nèi)，可迅速降低痰液泡沫的表面張力，從而稀釋痰液，使其利于吸出［2］。具體操作方法有:①濕化液用微量泵以每小時(shí)10～15 ml的速度持續(xù)泵入氣道。②再不吸痰的情況下，用無菌注射器抽取2～3 ml濕化液，沿氣管內(nèi)導(dǎo)管壁緩慢注入氣道，直到下次吸痰時(shí)再吸出。③在吸痰前和吸痰過程中，用注射器直接向氣管內(nèi)導(dǎo)管注入濕化液，每次約5 ml左右，然后進(jìn)行吸痰。3種方法結(jié)合使用對(duì)氣道濕化效果滿意。

2.3 氣道分泌物的清除 給予定時(shí)翻身、叩背、吸痰，保持呼吸道通暢。吸痰管直徑應(yīng)小于氣管內(nèi)套管的1/2，長短及吸引壓力適宜，每次吸引時(shí)間小于15 s，注意無菌操作。吸痰前以充分濕化，叩背，并與高濃度吸氧2～3 min。吸痰時(shí)密切觀察心率，血壓，脈搏，血氧飽和度等生命體征，防止導(dǎo)致心動(dòng)過速，心律失常等，當(dāng)血氧飽和度低于90%應(yīng)停止操作，接上呼吸機(jī)給高濃度氧吸入。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防

2.4.1 加強(qiáng)呼吸道管理，嚴(yán)格無菌操作，吸痰管一次一換?？诒乔晃倒芘c氣管導(dǎo)管吸痰管分開使用，并更換手套;經(jīng)口鼻腔吸痰用生理鹽水與經(jīng)氣管導(dǎo)管吸痰用生理鹽水應(yīng)分開使用，每日更換并注明時(shí)間;吸痰時(shí)先吸凈口咽部的分泌物，再吸氣管內(nèi)的分泌物，之后放松氣囊再吸深部痰液，以免口咽部的分泌物在放松氣囊時(shí)下行進(jìn)入氣管而發(fā)生感染［3］。

2.4.2 防止誤吸。在病情允許的情況下，抬高床頭15～30度，尤其是鼻飼時(shí)，頭應(yīng)抬高30°～45°，在鼻飼中及鼻飼后30～60 min內(nèi)盡量不吸痰及變換體位，以免刺激引起嘔吐、誤吸。鼻飼食物的量每餐不宜過多，200～300 ml為宜，速度不宜過快，以15～30 min喂完為宜，溫度在38℃ ～40℃。以免冷熱刺激而導(dǎo)致胃痙攣造成嘔吐誤吸。每次鼻飼前確定胃管是否在胃內(nèi)，以防誤灌。

2.4.3 做好口腔護(hù)理。機(jī)械通氣患者往往病情危重、病情長，機(jī)體免疫力低下，增加口腔感染的機(jī)會(huì)［4］且0.01 ml口咽部分泌物含有106～108個(gè)細(xì)菌［5］。因此應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2次，預(yù)防口腔病原菌引起的呼吸道感染。根據(jù)口腔pH值選用口腔護(hù)理溶液，常用的口腔護(hù)理溶液有:生理鹽水、2%～3%硼酸、2%碳酸氫鈉、1% ～3%雙氧水。在做口腔護(hù)理前應(yīng)注意檢查氣囊充氣是否良好，以免誤吸。

2.4.4 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離原則，做好空氣、地面的清潔、消毒，認(rèn)真做好呼吸機(jī)管道的清潔消毒。呼吸機(jī)管道24～48 h更換消毒，以防吸入氣污染。定期做呼吸機(jī)管道細(xì)菌培養(yǎng)，監(jiān)測消毒效果。

總之，系統(tǒng)有效的重癥監(jiān)護(hù)室氣管插管患者的呼吸道護(hù)理方法及措施是挽救危重患者生命的關(guān)鍵。

［1］張渭方.急重癥監(jiān)護(hù)學(xué).杭州:浙江大學(xué)出版社，2004:224.

［2］尤榮開.人工氣道建立與維護(hù).北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:345.

［3］張敏，鄭爽.心肺術(shù)后機(jī)械通氣期間安全吸痰的臨床觀察.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(2A):27.

［4］鄧潔，鄭修霞，宮玉花.等.經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理現(xiàn)狀.中華護(hù)理雜志，2005，40(8):623-624.

［5］宋志芳.現(xiàn)代呼吸機(jī)治療學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，1999:236-239.