王艾 張帆 張福秋 梁國(guó)如 黃芳

腦卒中在我國(guó)是高發(fā)病率、高至殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率，發(fā)病有逐年增加的趨勢(shì)。腦梗死后有抑郁狀態(tài)的患者腦梗死的復(fù)發(fā)明顯高于非抑郁狀態(tài)的患者［1］，而高血壓是腦卒中和TIA的主要危險(xiǎn)因素，無論收縮血壓還是舒張壓升高均與腦卒中或TIA的發(fā)生密切相關(guān)［2］，腦梗死后出現(xiàn)抑郁狀態(tài)是腦卒中的常見的并發(fā)病之一，卒中后抑郁的發(fā)生率為30%～50%，是影響患者預(yù)后的一項(xiàng)重要因素［3］。腦梗死年復(fù)發(fā)率為4% ～14%，復(fù)發(fā)性腦梗死的致死率，至殘率均高于首發(fā)患者［4］。于上述因素，本試驗(yàn)選擇拜新同對(duì)高血壓中腦梗死伴抑郁狀態(tài)患者臨床療效觀察，比較其與其他降壓藥臨床療效，比較兩組腦梗死復(fù)發(fā)率，進(jìn)一步評(píng)價(jià)拜新同在高血壓腦梗死伴抑郁狀態(tài)患者二級(jí)預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2003年5月至2009年2月東莞市南城人民醫(yī)院內(nèi)科住院及門診臨床診斷為高血壓腦梗死(首次發(fā)病者)伴抑郁狀態(tài)的患者，共78例，其中男36例，女42例。年齡29～75歲，平均年齡56.3歲。78例患者均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，且均經(jīng)頭顱CT或MRI確診。對(duì)抑郁狀態(tài)判定根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)［6］，除第一項(xiàng)外再加上其他3項(xiàng)中任一項(xiàng)即評(píng)定為腦梗死后抑郁狀態(tài):①言語表達(dá)式和家屬交談中發(fā)現(xiàn)患者有明顯抑郁狀態(tài)，如壓世、悲觀、自殺觀念等。②非假性球麻痹而引起的病理性哭笑著。③不能用疾病本身來解釋的病程遷延和/或癥狀反復(fù)。④治療欠合作(主動(dòng)性差)。測(cè)定量表:自評(píng)抑郁量表(Self-rating depresshn scale，SDS)［7］，由患者根據(jù)最近 1 星期的實(shí)際情況進(jìn)行自我評(píng)定，總分超過41分可考慮“篩查陽性”，即可能抑郁狀態(tài)存在。本組所有抑郁狀態(tài)患者符合抑郁狀態(tài)判定標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)自評(píng)抑郁量表測(cè)定。

1.2 研究方法 對(duì)78例患者進(jìn)行隨機(jī)分組，拜新同組為A組，對(duì)照組為B組。A組為40例，B組為38例。A組患者服拜新同30 mg/d(或60 mg/d)降壓，血壓都能達(dá)標(biāo)。B組中單服氨氯地平、洛丁新或兩者聯(lián)合口服，38例血壓都能達(dá)標(biāo)。兩組患者根據(jù)其自身情況予調(diào)脂、控制血糖，降低同型半胱氨酸，口服阿司匹林腸溶片抑制血小板凝集、有房顫的予抗凝、抗抑郁、功能康復(fù)、心理治療等。觀察患者3年內(nèi)是否復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)次數(shù)。對(duì)兩組復(fù)發(fā)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。腦梗死復(fù)發(fā)從如下方面考慮:①在原有的神經(jīng)功能缺損的基礎(chǔ)出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn)。②原有的腦梗死表現(xiàn)加重。③上述情況均經(jīng)頭顱CT或MRI確診。其中A組男17例，女23例，高脂血癥21例，糖尿病的13例，高同型半胱氨酸血癥的12例，有心臟病3例。B組，男19例，女19例，高脂血癥18例，糖尿病患者10例，同型半胱氨酸血癥11例，有心臟病1例。兩組患者在性別及致腦梗復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 兩組比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者都在實(shí)驗(yàn)方案控制血壓后觀察3年，總結(jié)兩組腦梗死復(fù)發(fā)的例數(shù)，如腦出血患者不列入腦梗死復(fù)發(fā)例數(shù)內(nèi)，腦梗死合并出血的即列入統(tǒng)計(jì)范圍。結(jié)果A組有8例腦梗死復(fù)發(fā)，有1例患者因素未完成實(shí)驗(yàn)即死亡，故剔除此例患者，A組腦梗死復(fù)發(fā)率為20.5%。B組有13例患者復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)率為36.1%.兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。拜新同對(duì)高血壓腦梗死伴抑郁狀態(tài)的患者降壓治療后，其復(fù)發(fā)率明顯低于予氨氯地平或洛丁新的降壓的患者。

3 討論

高血壓腦梗死伴抑郁狀態(tài)的患者其復(fù)發(fā)率高，如何預(yù)防其復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于控制血壓，讓血壓達(dá)標(biāo)后達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)是極其關(guān)鍵要素。同時(shí)抗抑郁，減少其抑郁狀態(tài)加重的藥物影響及心理學(xué)環(huán)境影響是預(yù)防其復(fù)發(fā)的另一重要因素。抑郁狀態(tài)對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)影響機(jī)理不明，有研究表明，抑郁通過增加血小板聚集使缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增高，因?yàn)橐钟羰够颊呓桓心I上腺功能亢進(jìn)或通過對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫影響的增強(qiáng)，從而使血小板活性增強(qiáng)和促進(jìn)血小板聚集［8］。Rasmnssqm［9］等發(fā)現(xiàn)。抑郁者血小板5-羥色胺(5-HT)載體數(shù)量較少，從而導(dǎo)致血小板聚集并使血管事件風(fēng)險(xiǎn)增高。本實(shí)驗(yàn)研究所得出結(jié)論拜新同降壓預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)較氨氯地平、洛丁新或后兩種藥聯(lián)合降壓有顯著的優(yōu)越性。其原理不盡明了，可能與其降壓較穩(wěn)定、沒有激活交感神經(jīng)、減輕其抑郁狀態(tài)等功能有關(guān)。高血壓病是腦卒中最重要的可干預(yù)的危險(xiǎn)因素［10］，有效控制高血壓病，、預(yù)防腦卒中，不反是心血管醫(yī)師的職責(zé)，神經(jīng)科醫(yī)師更是責(zé)無旁貸。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示，預(yù)防腦卒中CCB＞利尿藥＞ACEI＞β-受體阻滯劑［11］。CCB類降壓藥在預(yù)防腦卒中較其他降壓藥具有其優(yōu)越性，氨氯地平與拜新同同CCB類，都是長(zhǎng)效的鈣離子阻滯劑，都具有平穩(wěn)降壓作用，但氨氯地平長(zhǎng)期使用會(huì)激活交感神經(jīng)，而拜新同不會(huì)激活交感神經(jīng)。交感神經(jīng)激活是血壓波動(dòng)的重要因，無論是夜間血壓升高、晨峰血壓升高還是24 h血壓變異性，均與交感神經(jīng)激活有關(guān)［12］。交感神經(jīng)激活除影響血管收舒、心率變化、影響血壓的波動(dòng)，直接影響腦卒中復(fù)發(fā)外，亦影響兒茶酚胺和甲腎上腺素活性物質(zhì)分泌，直接加重抑郁狀態(tài)的程度，增加腦卒中的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性，對(duì)伴有抑郁狀態(tài)的腦梗死的患者其復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)即增加。綜上所述，拜新同對(duì)高血壓腦卒中伴抑郁狀態(tài)的腦梗死患者，預(yù)防其復(fù)發(fā)較氨氯地平及其他降壓藥有更大的益處。

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