李運(yùn)斌 李欣

APL是一種特殊類型的髓系白血病，全反式維甲酸(ATRA)和三氧化二砷(AS2O3)在應(yīng)用于急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)誘導(dǎo)緩解治療取得滿意療效，但是APL患者的復(fù)發(fā)率較高，因此應(yīng)采取長期緩解后治療［1］?，F(xiàn)將我院自2002年6月至2008年9月，采用全反式維甲酸(ATRA)和三氧化二砷(AS2O3)聯(lián)合化療治療的32例APL患者取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例APL均為我院2002年6月至2008年9月收治的初治患者，男20例，女12例，年齡20～74歲。32例患者均應(yīng)用ATRA和三氧化二砷誘導(dǎo)緩解，在初診時(shí)臨床表現(xiàn)為不同程度的面色蒼白，皮膚瘀斑，外周血HB中位值65(30～92)g/L;WBC中位值25.3(0.8～91.8)×109/L，血小板(PLT)中位值40(10～80)×109/L;骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查:原始+早幼粒細(xì)胞0.24～0.98;診斷分型為急性非淋巴細(xì)胞性白血病;免疫表型分析HLA_DR均為(-)。

1.2 治療方法 誘導(dǎo)緩解:ATRA 25 mg.m-2.d-1分三次口服，0.1%AS2O3注射液10 ml加入5%葡萄糖液500 ml中，靜脈點(diǎn)滴，持續(xù)4～6 h。于確診APL當(dāng)天開始同時(shí)使用，直至完全緩解(CR)。鞏固強(qiáng)化治療:CR后接受6個(gè)月的化療。第1個(gè)月采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的DA方案，第2個(gè)月采用中劑量阿糖胞苷，第3個(gè)月采用高三尖杉酯堿、阿糖胞苷，以后3個(gè)月重復(fù)上述治療過程。

維持治療:第1個(gè)月，ATRA 25 mg.m-2.d-1。第2個(gè)月，6-巰基嘌呤100 mg(每日一次)，氨甲蝶呤15 mg(每周一次)。第3個(gè)月，AS2O3 0.16 mg.kg-1.d-1。依次序貫治療，共30～36個(gè)月。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防:緩解后腰椎穿刺鞘內(nèi)注射MTX10 mg+Ara-C 50 mg+地塞米松5 mg，每月1次，共6次，維持治療期間3～6個(gè)月1次。

1.3 融合基因檢測 采用反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(RTPCR)檢測融合基因。在誘導(dǎo)治療緩解后、強(qiáng)化治療結(jié)束時(shí)檢測融合基因。維持治療期間每3個(gè)月檢測1次，連續(xù)2年，然后每6個(gè)月檢測1次，再觀察2～3年。

1.4 療效及不良反應(yīng)觀察 維持治療期間檢測血常規(guī)、骨髓像、肝腎功能及心電圖等，若有異常，隨時(shí)檢測，注意觀察患者皮膚黏膜、胃腸道癥狀等。

2 結(jié)果

2.1 療效分析 持續(xù)緩解27例，復(fù)發(fā)5例，CCR率為84.3%。

2.2 復(fù)發(fā)病例治療結(jié)果 復(fù)發(fā)6例，其中臨床復(fù)發(fā)4例。2例臨床復(fù)發(fā)者不能緩解，死于感染、腦出血及其他并發(fā)癥。

2.3 融合基因檢測 32例患者初診時(shí)融合基因檢測皆為陽性，誘導(dǎo)緩解后90.6%(29/32)陽性，強(qiáng)化治療結(jié)束時(shí)皆為陰性，在維持治療階段，有9.3%(3/32)再次檢測陽性。

2.4 不良反應(yīng) 43.7%(14/32)患者出現(xiàn)口唇干燥，但無黏膜潰破。31.2%(10/32)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、食欲不振等，對(duì)癥處理后緩解，沒有引起治療中斷。25.0%(8/32)出現(xiàn)肝功能異常，表現(xiàn)為ALT、AST輕度升高，給予保肝藥物后恢復(fù)正常，未出現(xiàn)膽紅素升高和腎功能損害。9.3%(3/32)出現(xiàn)皮疹，給予腎上腺皮質(zhì)激素、抗組胺類藥物后消失。

3 討論

急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)是白血病中較特殊的一種亞型，早幼粒白血病細(xì)胞上存在PML/RARa基因，維甲酸及砷劑作用于PML/RARa基因誘導(dǎo)分化及凋亡，使APL在治療上有很大的突破甚至可以治愈［2］。但在臨床上仍存在不少問題。本組資料顯示:該方案的主要不良反應(yīng)為消化道癥狀、口唇黏膜干燥、肝功能損害、皮疹、頭痛、竇性心動(dòng)過速及關(guān)節(jié)肌肉酸痛，但癥狀輕微，患者能耐受，沒有引起治療中斷。綜上所述:APL完全緩解患者鞏固強(qiáng)化治療后用ATRA、三氧化二砷AS2O3與化療聯(lián)合維持治療，持續(xù)緩解率高，5年預(yù)計(jì)總體生存率高，安全性良好。

［1］李新，趙耀中，李增軍，等.急性早幼粒細(xì)胞白血病170例長期生存分析.中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2006，14(3):437-441.

［2］張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn).第3版.北京:科學(xué)出版社，2007:132-133.