高湛

兇險型前置胎盤由于其產(chǎn)后出血的高發(fā)生率嚴(yán)重威脅著孕產(chǎn)的生命健康，我科采用卡前列素氨丁三醇加子宮動脈結(jié)扎治療兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例患者均已剖宮產(chǎn)方式終止妊娠，其中孕婦年齡23～40歲，平均33.1歲;孕周33～38周，平均36.8周;1次剖宮產(chǎn)史7例，2次剖宮產(chǎn)史9例。

1.2 治療方法 患者孕中晚期彩超檢查了解胎盤與子宮瘢痕的關(guān)系診斷兇險型前置胎盤，根據(jù)胎兒孕齡、胎兒大小、是否陰道出血及孕婦一般情況選擇手術(shù)時機(jī)。實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)前常規(guī)備血，備清宮包及卡前列素氨丁三醇。胎兒娩出后立即子宮壁注射卡前列素氨丁三醇0.25 mg，同時按摩子宮觀察陰道出血情況。有胎盤殘留者大刮勺搔刮宮腔，胎盤剝離面活動性出血由2-0可吸收線縫扎止血并行雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎。如宮腔仍有活動性出血可每15～30 min宮壁注射卡前列素氨丁三醇0.25 mg，每日最大劑量不超過2 mg。

1.3 子宮動脈結(jié)扎方法 術(shù)者左手向頭端牽引子宮下段一側(cè)，同時左手掌墊于子宮下段后壁處，防止損傷腸管，助手暴露視野。下推膀胱子宮反折腹膜，在相當(dāng)于子宮內(nèi)口水平或稍高處，觸知子宮動脈搏動膜，距子宮側(cè)緣2～3 cm處2～0可吸收線穿過子宮肌層，然后從后向前穿過子宮側(cè)緣動靜脈叢最外面無血管區(qū)出針打結(jié)。對側(cè)同此法處理，雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎后立即見子宮呈淡紅色收縮變硬。

2 結(jié)果

2.1 止血效果 16例患者中10例患者24 h出血量小于500 ml，5例患者24 h出血小于小于1000 ml，無一例感染或發(fā)生晚期產(chǎn)后出血;1例患者因完全性前置胎盤且嚴(yán)重胎盤植入胎兒娩出后立即行子宮切除，無產(chǎn)婦死亡。

2.2 愈后 術(shù)后患者使用廣譜抗生素5～7 d，2例患者體溫最高達(dá)39.5℃，繼續(xù)抗感染治療3 d后體溫恢復(fù)正常。未發(fā)現(xiàn)切口感染、盆腔感染或晚期產(chǎn)后出血。產(chǎn)后42 d復(fù)查未發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊不良。

3 討論

兇險型前置胎盤(pernicious placenta previa)是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入，由 Chatto-padhyay等首先提出［1］。隨著近年來剖宮產(chǎn)率的增加，兇險型前置胎盤的患病率日益提高而其常伴隨的胎盤植入嚴(yán)重危及孕產(chǎn)婦生命健康。兇險型前置胎盤的病因尚不明確，通常認(rèn)為可能與胎盤絨毛組織侵蝕能力與蛻膜組織之間的平衡失調(diào)有關(guān)。而不孕癥的治療、剖宮產(chǎn)史、高齡產(chǎn)婦均可成為前置胎盤的獨(dú)立危險因素［2］。英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會2005年指南中建議對于一般前置胎盤患者可選擇38周后終止妊娠，而對于兇險型前置胎盤患者主張期待到37周后考慮終止妊娠［3］。在我院此類患者均選擇了剖宮產(chǎn)手術(shù)。并在胎兒娩出后立即子宮壁注射卡前列素氨丁三醇0.25 mg聯(lián)合雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎，取得滿意效果，無一例患者死亡。

兇險型前置胎盤常發(fā)生難治性產(chǎn)后出血，因此正確選擇宮縮劑尤為重要?？ㄇ傲兴匕倍∪荚趪鈴?0世紀(jì)80年代用于臨床，大量研究證明了其有效性和安全性［4］。卡前列素氨丁三醇對妊娠子宮平滑肌有強(qiáng)烈的收縮作用。子宮肌肉收縮可在胎盤附著部位發(fā)揮止血作用。欣母沛的臨床作用有三個方面，第一是鈣離子的載體，第二抑制腺苷酸環(huán)化酶。第三是刺激縫隙連接的形成。使子宮達(dá)到有力的協(xié)調(diào)的收縮，起到一個止血的作用［5］。

妊娠期子宮血供90%來自子宮動脈，結(jié)扎子宮動脈后子宮血流明顯減少、減緩，導(dǎo)致子宮肌層缺血，刺激子宮收縮而進(jìn)一步壓迫血竇達(dá)到止血的目的。而子宮的側(cè)支循環(huán)約在1 h左右建立，此時出血部位已形成牢固血栓持續(xù)止血。我院采用2-0可吸收線結(jié)扎子宮動脈，術(shù)后結(jié)扎線吸收脫落，不影響再次妊娠，但長期妊娠結(jié)局仍需進(jìn)一步跟蹤。子宮動脈結(jié)扎部位宜低于手術(shù)切口以下1～3 cm，但應(yīng)在下推膀胱反折腹膜最低點(diǎn)以上結(jié)扎，防止損傷輸尿管。

綜上所述，卡前列素氨丁三醇聯(lián)合使用雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎可減少兇險型前置胎盤患者產(chǎn)后出血發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣。但我們也應(yīng)該注意到剖宮產(chǎn)術(shù)中緩慢、大量的出血容易由于應(yīng)用卡前列素氨丁三醇而掩蓋血容量不足的病情，因此不能忘記:補(bǔ)充血液容量是維持循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)條件［6］。

［1］ Chattopadhyay SK，Khariff H，Sherbeeni MM.Placenta previa and accreta after previous cesarean section.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52:151-156.

［2］ Rosenberg T，Pariente G，Sergienko R.Critical analysis of risk factors and outcome ofplacenta previa［EB/OL］. http://www.springerlink.com/content/j2xnxl53843tp2nh/fulltext.pdf，2010-07-06.

［3］ RCOG Guideline No.27(2005)Placenta praevia and placenta praevia accrete:diagnosis and management［EB/OL］.http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT27 Placenta Previa Accreta2005.pdf，2005-10.

［4］ Lamont RF，Morgan D J，Logue M，eta.l A prospective randomised trial to compare the efficacy and safety ofhemabate and syntometrine for the prevention of primary postpartum haemorrhage.Prostaglandins Other Lipid Mediat，2001，66(3):203-210.

［5］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:956.

［6］ 韓傳寶，劉華錢，燕寧，等.欣母沛減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的觀察.中國婦幼保健，2008，23:477-478.