張紅梅

急性闌尾炎是妊娠期最常見(jiàn)的外科合并癥。孕期急性闌尾炎的發(fā)病率為1/1000-1/2000，其中80%以上病例發(fā)生于妊娠中晚期。由于妊娠中晚期闌尾位置改變其臨床體征與非孕期不一致，診斷較非孕期困難，誤診率較高，孕婦死亡率可高達(dá)4.3%，較非孕期急性闌尾炎高2%。無(wú)其他并發(fā)癥的急性闌尾炎中流產(chǎn)率11.1%，而并發(fā)腹膜炎時(shí)，胎兒死亡率高達(dá)35%［1］。因此，早期診斷及時(shí)處理對(duì)預(yù)后有重要影響，如處理不及時(shí)，對(duì)母體和胎兒可發(fā)生嚴(yán)重的影響?，F(xiàn)將我院2005～2010年收治18例妊娠合并急性闌尾炎的處理情況做一系統(tǒng)回顧。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2005～2010年收治妊娠合并急性闌尾炎18例，年齡22～37歲，早期妊娠3例，中期妊娠8例，晚期妊娠7例。既往有慢性闌尾炎病史4例，發(fā)病至就診時(shí)間24h內(nèi)12例，2～3 d6例，其中臨床表現(xiàn)發(fā)熱8例，惡心嘔吐9例，轉(zhuǎn)移性右下腹痛2例，持續(xù)右下腹痛8例，陣發(fā)性右下腹痛3例，臍周疼痛3例，2例腹前觸痛不明顯而腰部痛明顯，其中伴明顯的肌緊張反跳痛6例。

1.2 治療及預(yù)防 本組病例均進(jìn)行手術(shù)治療，經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)為急性闌尾炎單純性10例，化膿性6例，壞疽性2例，其中2例腹部切口感染延期愈合，3例妊娠術(shù)后早產(chǎn)，新生兒均存活，其中自然分娩12例，剖宮產(chǎn)6例，母嬰均健康。

2 討論

2.1 妊娠期闌尾炎特點(diǎn) 在妊娠初期，闌尾位置與非妊娠期相似。闌尾根部在右髂前上棘至臍連線中外1/3處(麥?zhǔn)宵c(diǎn))。隨妊娠周數(shù)增大，因子宮增大，盲腸和闌尾的位置也隨之向上向外向后移位。在妊娠3個(gè)月末闌尾位于骼嵴下2橫指，5個(gè)月末達(dá)髂嵴水平，8個(gè)月末達(dá)髂嵴上2橫指，妊娠足月可達(dá)膽囊區(qū)，產(chǎn)后10～12 d回復(fù)到非妊娠位置［2］。妊娠并不誘發(fā)闌尾炎，但妊娠期盆腔器官充血，闌尾也充血，炎癥發(fā)展很快，容易發(fā)生闌尾穿孔壞死。由于大網(wǎng)膜被增大的子宮推移，難以包裹炎癥，一旦穿孔不易使炎癥局限，造成彌慢性腹膜炎。若炎癥波及子宮漿膜，可誘發(fā)子宮收縮，宮縮又促使炎癥擴(kuò)散，可引起流產(chǎn)早產(chǎn)或子宮強(qiáng)直性收縮，其毒素可能導(dǎo)致胎兒缺氧，甚至死亡，威脅母兒安全。且妊娠期闌尾位置上移及增大子宮的掩蓋，急性闌尾炎并發(fā)局限性腹膜炎時(shí)腹肌緊張及腹膜刺激征不明顯，體征與實(shí)際病變程度不符，容易漏診而延誤治療時(shí)機(jī)［3］。

2.2 診斷 急性闌尾炎的病因是由于闌尾管腔的堵塞和細(xì)菌的侵入或慢性闌尾炎的急性發(fā)作。妊娠中期后宮體增大對(duì)闌尾管腔的壓迫使闌尾管腔易于堵塞，盲腸隨宮體增大位置逐漸上移也造成闌尾的扭曲、粘連、缺血及管腔堵塞，使妊娠中期后闌尾炎發(fā)病率相對(duì)增加。

妊娠早期急性闌尾炎的癥狀與體征與非孕期基本相同。即有腹痛，伴惡心嘔吐、發(fā)熱、右下腹壓痛或肌緊張;血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。70%～80%患者有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，需與妊娠劇吐、右卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、右輸卵妊娠破裂相鑒別。

妊娠中晚期因增大的子宮使闌尾的解剖位置發(fā)生改變，闌尾向上向外向后方移位，闌尾壓痛點(diǎn)改變、不典型，而且腹壁松馳，肌肉緊張不明顯，癥狀體征不典型，因而明確診斷比較困難，出現(xiàn)下列情況時(shí)要考慮闌尾炎的可能①突然腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)增高超過(guò)15×109/L，腹痛逐漸局限在右側(cè)腹部。②右側(cè)腹部高于麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定點(diǎn)壓痛。③因闌尾可移位至子宮右后方，腹部癥狀可不明顯但有后腰部壓痛及肌緊張。④孕婦右側(cè)臥位時(shí)，妊娠子宮移到右側(cè)壓痛明顯，向左側(cè)臥位時(shí)，腹部的壓痛仍在右側(cè)。

本組中下腹痛發(fā)生率為90%，因此下腹痛仍可作為診斷妊娠合并急性闌尾炎的重要依據(jù)，另外細(xì)致的體格檢查必不可少，可囑患者左側(cè)臥位，在右側(cè)腹部可觸及明顯壓痛?？尚醒蠹≡囼?yàn):患者左側(cè)臥，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛為陽(yáng)性，說(shuō)明闌尾位于腰大肌前方，盲腸后或腹膜后位。閉孔內(nèi)肌試驗(yàn):患者仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹疼痛為陽(yáng)性，提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌［4］。妊娠中晚期合并急性闌尾炎需與流產(chǎn)、早產(chǎn)、右輸尿管結(jié)石、右腎盂積水、急性膽囊炎、胎盤(pán)早剝相鑒別。

2.3 處理 妊娠期急性闌尾炎不主張保守治療，一旦診斷確立，應(yīng)在積極抗炎治療的同時(shí)，立即手術(shù)，尤其在妊娠中晚期。麻醉以連續(xù)硬膜外麻醉或硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉為宜。常規(guī)的仰臥位闌尾切除術(shù)對(duì)非妊娠患者方便但本組病例在臨床實(shí)驗(yàn)操作中，由于宮體對(duì)闌尾的推移及掩蓋擠壓，常規(guī)的仰臥位操作不便，尋找闌尾困難，為了手術(shù)需要有時(shí)牽拉宮體以顯露術(shù)野，這勢(shì)必增加對(duì)宮體的刺激，術(shù)后流產(chǎn)或早產(chǎn)及死胎的發(fā)生率增高，故采用左側(cè)臥位或右臀部抬高30°～45°，便于暴露闌尾，減少對(duì)子宮的牽拉，并有利于防止仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生。術(shù)者站在手術(shù)臺(tái)的左側(cè)更方便操作，手術(shù)過(guò)程中大大減少了對(duì)子宮的牽拉刺激，手術(shù)中注意事項(xiàng):①手術(shù)切口:早期采用麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口，在妊娠中晚期應(yīng)在壓痛最明顯處行右側(cè)腹直肌旁切口為宜。②手術(shù)操作輕柔，用紗布保護(hù)切口，盡量避免刺激子宮，若增大的子宮掩蓋闌尾，則需要用紗布?jí)|貼放于子宮壁，用彈力拉鉤輕輕拉向內(nèi)側(cè)。③闌尾切除后最好不放置腹腔引流，以減少對(duì)子宮的刺激，引起早產(chǎn)。若腹腔炎癥重而局限，闌尾穿孔，盲腸壁水腫，應(yīng)于其附近放置引流管。④以下情況先剖宮產(chǎn)再進(jìn)行闌尾切除:①闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎，盆腔感染嚴(yán)重，子宮及胎盤(pán)已有感染象征。②近預(yù)產(chǎn)期或胎兒基本成熟已具備體外生存能力。③病情嚴(yán)重，危及孕婦生命，而術(shù)中暴露闌尾困難［2］。

術(shù)后給予大劑量抗生素，需繼續(xù)妊娠者，應(yīng)選擇對(duì)胎兒影響小，敏感的廣譜抗生素，如:青霉素、頭孢菌素等。闌尾炎厭氧菌感染占75%～90%，應(yīng)選擇針對(duì)厭氧菌的抗生素，如甲硝唑，且術(shù)后3～4 d內(nèi)應(yīng)臥床休息給予保胎藥物，根據(jù)妊娠不同時(shí)期，可給予肌內(nèi)注射黃體酮及絨促性腺素，口服UitE，靜脈滴注小劑量硫酸鎂，口服硫酸舒喘靈，以減少流產(chǎn)與早產(chǎn)的發(fā)生。

總而言之，對(duì)來(lái)就診的急腹癥妊娠患者，一旦確診闌尾炎，為了避免炎癥發(fā)展造成嚴(yán)重后果，應(yīng)盡早手術(shù)，從而提高妊娠期急性闌尾炎的治愈率，降低孕嬰死亡率，決不能因醫(yī)生、家屬、患者的顧慮而延誤手術(shù)時(shí)間。對(duì)妊娠期急性闌尾炎，應(yīng)早期診治，以手術(shù)治療為宜，早期手術(shù)治療，并不會(huì)增加胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒孕婦死亡率，反而會(huì)減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1999:327-239.

［2］沈鏗，豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2005:156-157.

［3］徐增祥，楊辛，盛韻.婦產(chǎn)科急癥學(xué).第2版.人民軍醫(yī)出版社，2004:346.

［4］吳在德，吳肇漢.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2004:491-496.