周鑫

近年來，隨著剖宮產(chǎn)指征的放寬，社會(huì)因素的介入，剖宮產(chǎn)率增加并維持在較高的水平，瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是一種少見的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。有剖宮產(chǎn)史的婦女，再次妊娠時(shí)，胚胎著床在前次剖宮產(chǎn)的子宮切口處，隨著妊娠的進(jìn)展，絨毛與子宮肌層粘連、植入，嚴(yán)重者可造成子宮破裂[1]。2009年3月至2010年3月我科對(duì)瘢痕子宮再次妊娠分娩52例，采用剖宮產(chǎn)34例，18例經(jīng)陰道分娩，現(xiàn)將結(jié)果回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2009年3月至2010年3月瘢痕子宮再次妊娠分娩的產(chǎn)婦，共52例，其中有2次剖宮產(chǎn)史7例。年齡24～46歲，平均35歲，孕周38～42周;前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠時(shí)間2～10年，其中不足2年4例;前次手術(shù)的術(shù)式為子宮縱形切口4例，子宮下段橫切口48例。

1.2 陰道試產(chǎn)的條件 前次剖宮產(chǎn)為子宮下段剖宮產(chǎn)，無感染，B超顯示子宮下段延續(xù)性好，無缺陷，瘢痕厚度達(dá)2～4 mm;此次分娩距上次剖宮產(chǎn)已2年以上;胎先露已入盆，試產(chǎn)中產(chǎn)程進(jìn)展順利;前次剖宮指征不復(fù)存在，也未出現(xiàn)新的手術(shù)指征;具有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，專人密切觀察1 d，發(fā)現(xiàn)異常，即行剖宮產(chǎn);本次自愿參加陰道試產(chǎn)。

1.3 剖宮產(chǎn)選定的條件 有不適合于陰道分娩的并癥存在;前次剖宮產(chǎn)切口為古典式或術(shù)式不詳;有2次或2次以上剖宮產(chǎn)史的;有明顯的產(chǎn)科手術(shù)指征;距上次剖宮產(chǎn)不足2年;恥骨聯(lián)合處有自發(fā)痛和壓痛的;B超提示子宮下段菲薄，自漿膜面膨隆，楔狀突出的;其他因素。

2 結(jié)果

2.1 在 52例中18例陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)率34.6%，成功率60%，沒有發(fā)生一例子宮破裂;4例陰道試產(chǎn)失敗改剖宮產(chǎn)。再次剖宮產(chǎn)共34例，其指征分布:頭盆不稱3例，先兆子癇1例，羊水過少4例，臀位3例，巨大兒2例，胎兒窘迫11例，先兆子宮破裂1例，產(chǎn)程延長2例，只選擇剖宮產(chǎn)9例，選擇性剖宮產(chǎn)占比例最大，這與孕婦及其家屬的心理因素關(guān)系較大。

2.2 新生兒Apgar評(píng)分 陰道試產(chǎn)組9～10分2例，5～8分1例;剖宮產(chǎn)組9～10分28例，5～8分5例;兩組均無孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡，新生兒Apgar評(píng)分兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0 5)。

2.3 出血量 陰道分娩組出血量100～500 ml，再次剖宮產(chǎn)組出血量155～2 050 ml，再次剖宮產(chǎn)出血量多于陰道分娩者，兩組出血量比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

自80年代以來，隨著剖宮產(chǎn)指征的放寬，剖宮產(chǎn)率明顯上升，而瘢痕子宮的發(fā)生率也隨之上升，子宮瘢痕妊娠(CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是一種特殊的宮腔內(nèi)妊娠的異位妊娠。診斷不及時(shí)或延誤治療會(huì)造成如子宮破裂、難以控制的出血等并發(fā)癥。婦產(chǎn)科是高風(fēng)險(xiǎn)專業(yè)，由于患者及其家屬害怕子宮破裂及擔(dān)心胎兒安危，而選擇再次剖宮產(chǎn)。加上許多再次妊娠孕婦年齡相對(duì)偏大，本身存在高危因素，具有剖宮產(chǎn)指征，所以剖宮產(chǎn)的比例較高。有報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)間。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，各種先進(jìn)監(jiān)護(hù)技術(shù)的應(yīng)用，許多潛在性高危因素得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，使陰道試產(chǎn)的安全性得到保證，因而我們也予以采用陰道試產(chǎn)。我科對(duì)瘢痕子宮再次妊娠的分娩態(tài)度謹(jǐn)慎，經(jīng)與患方談話溝通后絕大多數(shù)采用了剖宮產(chǎn)分娩方法，而術(shù)后2年以上的瘢痕子宮再次妊娠分娩經(jīng)患方要求我們嘗試陰道試產(chǎn);通過本觀察說明剖宮產(chǎn)在瘢痕子宮再次妊娠分娩母嬰的安全性均比陰道試產(chǎn)要高，雖然有報(bào)告瘢痕子宮再次妊娠分娩陰道試產(chǎn)結(jié)局較安全，但畢竟在病理狀態(tài)下，其危險(xiǎn)性較正常子宮分娩大。由于目前缺乏較為準(zhǔn)確的方法來判斷瘢痕子宮的愈合情況;分娩前應(yīng)向患方反復(fù)說明可能發(fā)生的危險(xiǎn)，筆者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，瘢痕子宮再次妊娠分娩方式要采用謹(jǐn)慎的態(tài)度，分娩前應(yīng)常規(guī)行B超檢查了解胎兒、胎盤位置及子宮瘢痕處的情況;觀察要嚴(yán)密、細(xì)致，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決?？傊?，瘢痕子宮妊娠分娩方式的選擇應(yīng)針對(duì)每個(gè)患者的具體情況，嚴(yán)格遵循瘢痕子宮的試產(chǎn)原則，制定人性化的分娩方案，盡量避免盲目陰道試產(chǎn)。

[1]劉志強(qiáng)．剖宮產(chǎn)子宮切口部位異位妊娠的診斷與治療.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2006，22(5):781-782．

[2]蔡美玲．子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠診治進(jìn)展.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2009，18:232-234．

[3]顏麒．剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(5):264-265．