喬棟

小腿不穩(wěn)定性骨折是指脛骨干粉碎性，多段，或合并有同側(cè)腓骨骨折。在骨折的當(dāng)時(shí)或骨折后，因直接暴力如撞擊碾壓等會(huì)造成較重的組織水腫，致皮膚水皰形成或發(fā)生壞死;間接暴力如扭轉(zhuǎn)或跌倒，骨折多呈斜形或螺旋行不穩(wěn)定性骨折。骨折后由于不適當(dāng)?shù)陌釀?dòng)使骨折端移位成角，戳穿皮膚造成開(kāi)放性骨折。開(kāi)放性骨折又增加了術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。

2003年8月至2009年6月對(duì)小腿不穩(wěn)定性骨折應(yīng)用不同的方法治療，獲得了一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將跟骨牽引，管型石膏外固定治療小腿不穩(wěn)定性骨折報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共30例，男22例，女8例;年齡最小5歲，最大65歲，平均35歲。受傷原因:交通事故10例，重物壓傷12例，高處墜落8例;其中開(kāi)放性骨折8例，閉合性骨折22例，有14例合并同側(cè)腓骨骨折。開(kāi)放傷口均在10 h以前行清創(chuàng)縫合。

1.2 治療方法 將患肢清洗消毒，行對(duì)抗?fàn)恳?，初步手法?fù)位，纏毛巾襯墊，用小夾板固定斷端，放于布魯斯架上。消毒，局麻后從跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)(跟骨結(jié)節(jié)下緣和內(nèi)踝連線之中點(diǎn))穿牽引針，給2～6 kg不等的重量牽引。于術(shù)畢當(dāng)日，隔3日，1周，2周，3周等拍床頭X線片復(fù)查?？筛鶕?jù)骨折端的位置關(guān)系于前后內(nèi)外側(cè)各放置一個(gè)紙壓墊，及時(shí)糾正殘余移位。并要注意調(diào)整夾板的松緊度(橫帶上下活動(dòng)在1 cm)有開(kāi)放傷口者，在復(fù)查X線片之前，松開(kāi)夾板，查看傷口情況，更換敷料。據(jù)患者年齡，營(yíng)養(yǎng)狀況，骨折端不穩(wěn)定程度維持牽引2～5周不等。去除牽引后，包扎針眼及護(hù)理皮膚，置放襯墊，給管型石膏外固定。

2 結(jié)果

據(jù)患肢外觀，X線片及膝踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu):小腿外觀平滑，X線片示解剖復(fù)位，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)自如;良:小腿外觀無(wú)畸形，X線片示功能復(fù)位，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)接近正常。差:小腿前側(cè)外觀略有隆起，輕微壓痛，及X線片有向前20°成角，較長(zhǎng)時(shí)間行走或站立時(shí)，膝踝關(guān)節(jié)感浮腫及疼痛。30例小腿骨折，療效評(píng)價(jià):10例優(yōu)(解剖復(fù)位)，19例良(功能復(fù)位)，1例差(有一向前20°成角)。以上全部病例無(wú)過(guò)牽及短縮畸形，總優(yōu)良率達(dá)96.7%。

3 討論

3.1 小腿不穩(wěn)定性骨折的治療方法及演變發(fā)展。傳統(tǒng)的手法復(fù)位及小夾板或石膏前后托(U形石膏)外固定，多因軟組織早期腫脹明顯，一次復(fù)位難以成功，且在水腫消退后造成外固定松動(dòng)及骨折端再移位，較難達(dá)到持續(xù)有效的固定。后期可能因畸形愈合(成角短縮不能達(dá)到功能復(fù)位)影響下肢負(fù)重及行走，膝踝關(guān)節(jié)著力不平衡，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因石膏固定時(shí)間較長(zhǎng)，引起關(guān)節(jié)僵硬及骨質(zhì)疏松的并發(fā)癥。因此對(duì)此類骨折采用開(kāi)放復(fù)位加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)曾被廣泛采用。但實(shí)際研究發(fā)現(xiàn)加壓鋼板的壓力不易控制，壓力過(guò)大可造成骨折端壓迫壞死，影響骨痂生長(zhǎng);同時(shí)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，產(chǎn)生壓力遮擋，骨皮質(zhì)因而萎縮變薄，拆除鋼板后易發(fā)生再骨折。臨床上由于加壓鋼板使用不當(dāng)，造成鋼板外露，骨不愈合，甚至形成慢性骨髓炎[1]。

3.2 跟骨結(jié)節(jié)牽引，管型石膏外固定的理論基礎(chǔ):脛骨的解剖特點(diǎn):由于脛前皮膚和皮下組織很薄，極易受直接暴力損傷，且開(kāi)放性骨折多見(jiàn)。脛骨滋養(yǎng)血管孔位于中上段，下1/3段很少肌肉附著，骨折后血運(yùn)不良[2]，加之骨折后軟組織水腫明顯，術(shù)中骨膜剝離進(jìn)一步破壞骨折端血運(yùn)，內(nèi)置鋼板占有一定的體積，術(shù)后皮膚受壓，重者皮膚壞死，內(nèi)固定物外露，及慢性骨髓炎形成，易致延遲愈合或骨不連。再者普通加壓鋼板體積較大，電解反應(yīng)明顯，鈦質(zhì)鋼板體積雖小但費(fèi)用又較高。骨折愈合后的二次手術(shù)(內(nèi)固定物取出)也增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 跟骨牽引，管型石膏外固定的方法和優(yōu)點(diǎn):在骨折早期，將患肢置于布魯斯架上，行簡(jiǎn)單手法整復(fù)，糾正明顯移位，給一定的重力牽引。這樣一方面使患肢抬高制動(dòng)，以利組織液回流，可明顯減輕水腫;再者行簡(jiǎn)單手法整復(fù)，恢復(fù)大致的解剖外形，避免骨折斷端對(duì)軟組織的二次損傷，減少了組織的出血，也有利于組織消腫。最后小夾板維持小腿于一個(gè)整體，加之維持牽引，減少了骨折端的微動(dòng)，便于組織水腫消退和骨折的纖維愈合。

適時(shí)床頭拍X線片，可以及時(shí)地了解骨折端的殘余移位;放置紙壓墊，調(diào)整夾板橫帶的松緊度，可以及時(shí)糾正殘余移位。待骨折愈合之前基本達(dá)到解剖及功能復(fù)位。根據(jù)不同年齡段骨折愈合的規(guī)律，維持牽引2～4周，粉碎或移位嚴(yán)重者延長(zhǎng)到5周，去除牽引，更換為管型石膏外固定。

患肢皮膚準(zhǔn)備后，酒精棉清洗消毒患肢皮膚，包扎牽引針眼，上襯墊，骨突處加厚，在棉墊上方提前縱向放一長(zhǎng)紗布條從大腿根部經(jīng)膝前小腿到第1，2趾間。管型石膏纏扎到合適厚度時(shí)初步塑形，由助手即順著紗布條從上下兩端將石膏縱向剖開(kāi)(便于更換或拆除)然后再纏扎2圈繼續(xù)塑形至硬固。其優(yōu)點(diǎn)是按照患肢的輪廓塑形，較小夾板固定確實(shí)，水腫較輕。但要定期隨訪，注意觀察石膏的松緊度，詢問(wèn)局部有無(wú)麻木疼痛及壓瘡和趾端膚色變化。因脛骨骨折愈合時(shí)間較長(zhǎng)，為了較早進(jìn)行膝，踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，在固定2～4周后更換石膏，及時(shí)放開(kāi)膝關(guān)節(jié)(小腿下1/3段骨折)或踝關(guān)節(jié)(小腿上1/3段骨折)并繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉。根據(jù)患者體力恢復(fù)情況，開(kāi)始下地扶雙拐，單拐，由不完全負(fù)重到完全負(fù)重的步驟積極進(jìn)行后期功能鍛煉。

最后，在包扎管型石膏時(shí)，要做好脛骨髁和髕骨的塑形(如膝下管型石膏)以減輕脛骨旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，其外形略似髕腱承重假體，使重力線通過(guò)脛骨髁沿骨干達(dá)到足跟。這種方法既使膝關(guān)節(jié)功能及早恢復(fù)，并降低了延遲愈合或不愈合的發(fā)生率，骨折端雖可略有短縮，但不會(huì)發(fā)生成角畸形[3]。

[1]邵林，王志成.骨科主治醫(yī)生1000問(wèn).北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:52-53．

[2]蔣化龍.現(xiàn)代骨科診療手冊(cè).北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1997:333．

[3]劉植珊.實(shí)用骨科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:733．