胡曉明 王志剛 章永峰 馬 潔

(解放軍第546醫(yī)院外科，烏魯木齊 841700)

腹腔鏡闌尾切除術(shù)84例體會

胡曉明 王志剛 章永峰 馬 潔

(解放軍第546醫(yī)院外科，烏魯木齊 841700)

微創(chuàng)一直是外科學(xué)追求的境界［1］，隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)因具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，臨床應(yīng)用越來越多。我院2007年1月～2011年3月對84例闌尾炎行三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)，效果良好，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組84例，男41例，女43例。年齡18～45歲，平均31.5歲。慢性闌尾炎22例，急性單純性闌尾炎62例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照黃家駟外科學(xué)［2］。62例急性單純性闌尾炎病程2～68 h、平均35 h;均有腹痛和右下腹壓痛，21例伴發(fā)熱，42例伴嘔吐或惡心，56例伴有反跳痛及肌緊張;53例血白細(xì)胞升高，計數(shù)(10.6 ～16.1)×109/L，中性粒細(xì)胞比例 ＞80%。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):無腹部手術(shù)史;急性闌尾炎選擇發(fā)病時間72 h以內(nèi)，B超、CT排除闌尾周圍膿腫;慢性闌尾炎選擇既往有典型闌尾炎病史，要求手術(shù)治療;無嚴(yán)重心肺功能不全等腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

腹壁常規(guī)備皮，清洗臍窩。術(shù)前2 h使用抗生素。硬膜外麻醉18例，氣管插管全麻66例。先取平臥位，臍上緣做1 cm切口，巾鉗提起臍兩側(cè)腹壁，Veress針穿刺建立CO2氣腹，氣腹壓力12～14 mm Hg。置入10 mm trocar，置入腹腔鏡，觀察腹腔情況及闌尾病變。在腹腔鏡監(jiān)視下右側(cè)鎖骨中線臍水平處置入10 mm trocar，恥骨聯(lián)合與臍連線中點處置入5 mm trocar。如果右下腹積膿性液則先吸出，將體位改為頭低15°、左傾30°位，無損傷分離鉗探查分離闌尾周邊粘連，充分顯露闌尾，彈簧抓鉗鉗夾闌尾末端或系膜，超聲刀直接離斷闌尾系膜，或用雙極電凝處理后電鉤離斷。處理闌尾系膜至根部，7號絲線做Endoloop雙重套扎闌尾根部。在距闌尾根部1 cm處第3次套扎(防止闌尾切下時其內(nèi)容物污染腹腔)，距闌尾根部5 mm用剪刀離斷闌尾，殘端黏膜電凝燒灼，殘端不包埋，將闌尾放入右腹部10 mm trocar中取出。若闌尾穿孔，可沖洗吸凈腹腔的膿液，然后用干紗條沾盡殘余的滲液及壞死組織，替硝唑注射液0.4 g注入腹腔。若腹腔污染重者，可置乳膠管于盆腔，經(jīng)右中腹戳口引出。觀察腹腔，確認(rèn)闌尾系膜無出血、殘端無異常，退出腹腔鏡及trocar，釋放氣腹，縫合切口。

2 結(jié)果

84例LA順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間25 ～65 min，平均45 min。術(shù)中出血量 5 ～50 ml，平均27.5 ml。切口均甲級愈合。術(shù)后病理:慢性闌尾炎22例，急性單純性闌尾炎37例，急性化膿性闌尾炎16例，壞疽穿孔性闌尾炎9例。住院時間2～7 d，平均3.6 d。術(shù)后3 d無腸漏、出血。74例術(shù)后3個月內(nèi)門診或電話隨訪無腸粘連等發(fā)生。

3 討論

3.1 LA的優(yōu)點

一般認(rèn)為傳統(tǒng)的闌尾切除術(shù)操作簡單，技術(shù)成熟而且手術(shù)風(fēng)險較小，沒有必要采用LA。但事實上，不少肥胖病人或?qū)ふ谊@尾困難的病人常需擴(kuò)大切口，且術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾基本正常時，由于切口小，很難全面探查腹腔臟器了解引起腹痛的真正原因。1983年德國的婦產(chǎn)科醫(yī)生Semm［3］報道首例腹腔鏡下非急性闌尾炎的切除，1987年開始用于急性闌尾炎的切除，直到20世紀(jì)90年代初，LA才逐漸被臨床醫(yī)師接受。目前，LA已較廣泛應(yīng)用于臨床。在LA開展早期階段，因缺乏經(jīng)驗需要花費較多的時間，但隨著經(jīng)驗的積累，技術(shù)的熟練，LA時間在40 min左右。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，LA有以下幾個明顯優(yōu)點:①LA能全面探查盆腔、結(jié)腸、小腸，這是常規(guī)闌尾切除術(shù)難以做到的。②創(chuàng)傷小，僅通過腹壁3個小戳口即可完成手術(shù)，對腹壁組織損傷小，術(shù)后患者切口疼痛輕微，一般不需要止痛藥，腹壁瘢痕小，術(shù)后腸功能恢復(fù)快，住院時間明顯縮短，并能較早地恢復(fù)正?；顒?。③LA時由于炎癥病灶闌尾在整個手術(shù)過程中不與腹壁接觸，闌尾切除后從trocar內(nèi)取出，從而使切口感染率明顯下降。本組病例均未發(fā)生切口感染。④腹腔膿液沖洗徹底，能防止術(shù)后腸間膿腫及盆腔膿腫，故LA尤其適合穿孔性闌尾炎。⑤LA不直接暴露腹腔，減少對腸管的牽拉、翻轉(zhuǎn)及紗布敷料對腸壁的粗糙摩擦，降低術(shù)后腸粘連的發(fā)生率［4］，由此引起的腹痛、腸梗阻低于傳統(tǒng)手術(shù)，本組術(shù)后未出現(xiàn)腸粘連癥狀。

3.2 手術(shù)體會

①入手術(shù)室前排尿，使膀胱處于空虛狀態(tài)，避免穿刺損傷膀胱。②置入腹腔鏡后若見腹腔積膿液，可將手術(shù)床置為頭高腳低左側(cè)抬高20°位，使膿液積聚在右下腹，吸引器吸凈膿液，再改頭低腳高15°、右側(cè)抬高 30°位，徹底吸出膈下、盆腔深處積膿，能有效防止腹腔殘余膿腫。③闌尾周邊粘連用無損傷鉗輕推多可分離，對于較緊密的粘連，可用不接電的電凝鉤貼近闌尾分離，避免損傷相鄰腸管。④闌尾根部用腸線套扎或絲線結(jié)扎、縫扎，對于根部穿孔的闌尾炎加做荷包縫合［5］;圈套器套扎闌尾根部時需要注意掌握力度，闌尾炎癥較重時，用力過大可能會割裂闌尾導(dǎo)致殘端處理困難;相對于Endoloop結(jié)雙重套扎，使用鈦夾夾閉闌尾根部易出現(xiàn)割裂闌尾和鈦夾松動、脫落甚至發(fā)生腸漏等現(xiàn)象［6］，以及金屬材料存留體內(nèi)的問題。⑤將闌尾放入10 mm trocar中取出，能避免污染切口;對于腹腔污染重的穿孔、壞疽性闌尾，應(yīng)用替硝唑注射液沖洗腹腔和放置腹腔引流管。⑥使用電凝單純切斷闌尾系膜，術(shù)中、術(shù)后有可能出血，且增加腸壁和膀胱電灼傷機(jī)會。超聲刀不僅能凝血、切割，且無電流通過人體，腹腔內(nèi)煙霧少、組織焦痂少、手術(shù)視野清晰，在處理闌尾動脈和闌尾系膜時，止血效果確切，殘端處理滿意，減少電刀、鈦夾的使用和器械的頻繁更換，縮短手術(shù)時間。

1 王 宇.微創(chuàng)外科的發(fā)展與未來.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(1):9.

2 吳階平，裘法祖，吳蔚然，主編.黃家駟外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.1144-1146.

3 Semm K.Endoscopic appendectomy.Endoscopy，1983，15:59-64.

4 孫發(fā)貴，孫 廓.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性闌尾炎比較.中國臨床醫(yī)學(xué)，2008，15(3):368-369.

5 王維志，姚繼勇，康宗益.腔鏡闌尾切除術(shù)308例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(6):585.

6 王存川，陳 鋆，許 明，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)146例分析.中國內(nèi)鏡雜志，1996，2(4):41.

(修回日期:2011-12-29)

(責(zé)任編輯:李賀瓊)

R656.8

B

1009-6604(2012)09-0861-02

2011-06-01)