羅 軍 熊 波 王 洪志 張成果

（重慶市璧山縣醫(yī)院泌尿外科，璧山400276）

腎盞憩室結(jié)石在腎臟疾病中較為少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為反復(fù)腰痛、血尿等癥狀。過(guò)去常采用開(kāi)放手術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石，療效確切，但創(chuàng)傷較大。我院2010年6月～2011年11月采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石6例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男4例，女2例。年齡25～65歲，平均39歲。均以反復(fù)腰痛3個(gè)月～4年入院。左側(cè)4例，右側(cè)2例。查體：腎區(qū)輕度叩痛。B超、IVU、CT檢查診斷腎盞憩室結(jié)石。結(jié)石大小1.2 cm×1.2 cm～1.5 cm×2.4 cm，均位于腎上極，結(jié)石幾乎占滿憩室，腎盞憩室無(wú)積水。1例合并左側(cè)雙腎盂、雙輸尿管畸形，1例合并右腎盂輸尿管開(kāi)口高位連接，腎盂擴(kuò)張。5例曾行ESWL治療2～4次無(wú)效。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：伴有腰痛的腎盞憩室結(jié)石患者。

1.2 方法

全麻。先截石位，患側(cè)輸尿管逆行插管后改俯臥位。腹部墊以小枕使腰背成一平面，通過(guò)輸尿管導(dǎo)管注水形成人工腎積水，在肩胛下線和腋后線之間、第11肋間和第12肋下范圍選擇合適穿刺點(diǎn)，B超引導(dǎo)下以18 G穿刺針直接穿刺結(jié)石部位的腎盞憩室。穿刺針有明顯接觸結(jié)石的感覺(jué)且見(jiàn)尿液溢出證實(shí)穿刺成功。沿穿刺針置入黑泥鰍導(dǎo)絲，尖刀片擴(kuò)大皮膚切口約1 cm，固定斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺針。使用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲逐步擴(kuò)張至F16～F18，留置peel-away鞘，置入輸尿管硬鏡，看見(jiàn)結(jié)石后用氣壓彈道碎石機(jī)碎石，利用灌注泵和輸尿管導(dǎo)管逆行注水沖洗出細(xì)小結(jié)石，在導(dǎo)絲幫助下尋找憩室盞頸，必要時(shí)輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入美籃輔助尋找憩室盞頸。將黑泥鰍導(dǎo)絲通過(guò)憩室盞頸放入腎盂，黑泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張并擴(kuò)大憩室盞頸至F16，順行放置雙J管，雙J管一端進(jìn)入憩室，留置F14號(hào)腎造瘺管，腎造瘺管跨過(guò)憩室盞頸置入腎盂內(nèi)。術(shù)后4～5 d拍腹部平片了解有無(wú)殘留結(jié)石。

2 結(jié)果

5例單通道一期碎石清石成功，術(shù)后7 d拔除腎造瘺管；1例因擴(kuò)張過(guò)深憩室盞頸出血致術(shù)野不清，單通道一期手術(shù)后7 d行二期手術(shù)碎石清石成功，二期手術(shù)后2 d拔除腎造瘺管。手術(shù)時(shí)間45～95 min，平均 69 min。出血量80～300 ml，平均132 ml，無(wú)輸血。無(wú)胸膜、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥。6例拔除腎造瘺管前復(fù)查腹部平片無(wú)殘留結(jié)石。6例術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，腰痛消失，無(wú)特殊不適，B超檢查無(wú)結(jié)石殘留，腎盞憩室較前無(wú)擴(kuò)張。

3 討論

腎盞憩室是腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的囊性病變，Lima等［1］報(bào)道腎盞憩室在人群中的發(fā)生率為0.2％～0.5％，多發(fā)于腎臟上極，其囊壁覆蓋移行上皮細(xì)胞，無(wú)收縮和分泌功能，與腎臟集合系統(tǒng)有狹窄的通道相通。腎盞憩室并發(fā)結(jié)石的發(fā)生率為10％～39％［2］，靜脈腎盂造影檢出率為0.21％～0.6％［3］，約9.5％～50％的腎盞憩室結(jié)石有癥狀，臨床表現(xiàn)為反復(fù)腰痛、血尿和尿路感染等［4］，臨床癥狀明顯或憩室結(jié)石較大者多需要外科治療［5］。Brian等［6］認(rèn)為腎盞憩室結(jié)石的形成是代謝異常和尿潴留共同作用的結(jié)果。因此，腎盞憩室結(jié)石的治療不僅僅是清除結(jié)石，同時(shí)應(yīng)該積極處理腎盞憩室尿液的引流。

腎盞憩室結(jié)石采用ESWL治療，結(jié)石碎片難以通過(guò)狹窄的盞頸排出，且不能處理狹窄的盞頸，未解決引流不暢的問(wèn)題，結(jié)石易發(fā)，故療效欠佳［7］。也有文獻(xiàn)［8～10］報(bào)道使用腹腔鏡、輸尿管軟鏡治療腎盞憩室結(jié)石，但都只限于很少的病例。我們采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石，取得很好的療效，體會(huì)如下。①微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石，尤其是積水輕，結(jié)石不大的患者，需要術(shù)者具備較豐富的經(jīng)皮腎碎石術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，特別是B超或X線引導(dǎo)下準(zhǔn)確穿刺目標(biāo)的能力。②穿刺時(shí)要以憩室為目標(biāo)，不要穿刺入周?chē)I盞，因?yàn)轫冶K頸非常狹小，辨認(rèn)困難，同時(shí)由于腎盞憩室多位于腎上、下極的邊緣，離腎盂較遠(yuǎn)，一般難以通過(guò)鄰近的腎盂、腎盞進(jìn)入憩室，有時(shí)即使進(jìn)入憩室后，也因角度問(wèn)題無(wú)法進(jìn)行碎石清石操作，導(dǎo)致手術(shù)失敗。本組2例結(jié)石均不大，積水很輕，均以結(jié)石為穿刺目標(biāo)，穿刺成功的標(biāo)志是穿刺針觸及結(jié)石的感覺(jué)及見(jiàn)尿液流出，必要時(shí)可使用X線輔助定位。③由于憩室空間小，導(dǎo)絲放入長(zhǎng)度多偏短，因此，在擴(kuò)張皮腎通道過(guò)程中要特別注意保持導(dǎo)絲位置及每次擴(kuò)張的深度，遵循寧淺勿深原則。本組1例因擴(kuò)張過(guò)深，在建皮腎通道時(shí)將憩室盞頸擴(kuò)開(kāi)，盞頸出血，碎石時(shí)術(shù)野不清，只能二期碎石。④尋找和擴(kuò)張憩室盞頸應(yīng)在碎石取石完成后進(jìn)行，原因如下：憩室空間狹小，易于發(fā)現(xiàn)結(jié)石和處理結(jié)石；由于結(jié)石的阻擋，妨礙憩室盞頸的尋找和擴(kuò)張；如先擴(kuò)張憩室盞頸可能引起盞頸出出血，術(shù)野不清，增加碎石取石的難度，同時(shí)擊碎的結(jié)石可能沖入腎盂腎盞，增加結(jié)石殘留的機(jī)會(huì)。

總之，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石微創(chuàng)、有效、安全，適合熟練掌握經(jīng)皮腎技術(shù)的單位開(kāi)展，經(jīng)皮腎通道的建立是成功治療腎盞憩室結(jié)石的關(guān)鍵。

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