王家興 林龍英 李 捷 楊 志 馬 良

（四川省攀鋼總醫(yī)院普外科，攀枝花6 17023）

有10％～18％的膽囊結(jié)石病人合并膽總管結(jié)石，傳統(tǒng)的方法是開腹切除膽囊的同時(shí)行膽總管切開取石T管引流術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡膽總管切開取石膽總管一期縫合已在臨床廣泛應(yīng)用，我院2009年4月～2011年6月成功實(shí)施腹腔鏡膽總管切開取石膽總管一期縫合36例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男13例，女23例。年齡21～71歲，平均45.7歲。右上腹疼痛急性發(fā)作8例，病程6～23 h，平均13.2 h；擇期手術(shù)28例，病程1.5～9個(gè)月，平均6.4月。有腹痛病史21例，黃疸32例，發(fā)熱18例。術(shù)前均行B超或CT及MRCP檢查，膽總管直徑1.2～2.8 cm，平均1.6 cm。術(shù)前診斷膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石27例（膽總管結(jié)石直徑0.2～0.8 cm，平均0.4 cm；膽囊結(jié)石直徑0.6～2.5 cm，平均1.8 cm），原發(fā)性膽總管結(jié)石9例（膽總管結(jié)石0.2～1.5 cm，平均 0.8 cm）。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①不存在需要膽道引流減壓的重型膽管炎；②膽總管直徑＞9 mm；③術(shù)中確認(rèn)取凈結(jié)石；④膽總管通暢；⑤膽總管末端無狹窄。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 腹腔鏡為Stryker高清系統(tǒng)，膽道鏡為富士能電子膽道鏡，外徑5 mm。

1.2.2 手術(shù)方法 圍手術(shù)期處理同常規(guī)手術(shù)。半坐臥位。氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。四孔法。閉合法建立氣腹，壓力12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。臍下緣10 mm trocar為觀察孔，劍突下12 mm trocar為主操作孔，臍左上緣5 mm trocar為副操作孔，右側(cè)腋前線髂前上棘與肋緣下連線的中點(diǎn)5 mm trocar為副操作孔。入鏡后首先觀察膽囊及膽囊三角的情況，解剖顯露膽囊三角，夾閉膽囊動(dòng)脈，游離膽囊管，在膽囊管根部夾閉膽囊管，避免操作過程中結(jié)石落入膽總管內(nèi)，膽囊管暫不離斷，以備牽引。解剖出十二指腸上段膽總管，向下推開十二指腸，細(xì)針穿刺證實(shí)為膽總管，銳性切開膽總管前壁，長0.8～1.5 cm，上下兩端各用4-0薇喬線縫合1針牽引。從劍突下trocar置入膽道鏡行膽總管探查，通過腹腔鏡網(wǎng)籃、取石鉗、鹽水沖洗等方法取出結(jié)石。1例因結(jié)石嵌頓于十二指腸乳頭使用鈥激光碎石后成功取出。仔細(xì)探查膽總管膽道鏡能進(jìn)入十二指腸，確認(rèn)無結(jié)石殘留后探查肝內(nèi)膽管，一般探查至二級(jí)膽管，部分?jǐn)U張的肝內(nèi)膽管可探查置三～四級(jí)膽管，直至膽道鏡不能入鏡為止。再次探查膽總管，確認(rèn)膽管壁無缺損，無絮狀物，無夾層及異常開口后用4-0薇喬線間斷縫合膽總管前壁，一般縫合3～5針，進(jìn)針點(diǎn)位于切開邊緣約0.2 cm。之后行膽囊切除術(shù)。徹底止血后吸凈腹腔殘余液體，仔細(xì)檢查膽總管縫合處有無漏膽，若有則加固縫合1針。Winslow孔置引流管1根，從腋前線5 mm trocar副操作孔引出。

2 結(jié)果

36例行腹腔鏡膽總管切開取石膽道一期縫合均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間43～96 min，（63±22）min。術(shù)中出血 20～35 ml，（23±6）ml。術(shù)后膽漏2例（5.6％），引流量20～60 ml/d，無發(fā)熱、腹膜炎表現(xiàn)，B超檢查未見腹腔積液，1例引流6 d，1例引流8 d后自愈。術(shù)后住院7～10 d，平均7.7 d。32例術(shù)后隨訪3～26個(gè)月，平均16.2月，B超檢查未見殘石及膽管狹窄。

3 討論

內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST）存在一定的失敗率，部分患者在一段時(shí)間后容易出現(xiàn)反流以及壺腹部瘢痕狹窄。EST只能處理膽總管結(jié)石，對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者往往需要2次手術(shù)。腹腔鏡下膽總管切開取石膽總管一期縫合操作簡便，能一次處理膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，而且保存了Oddi括約肌的完整性，在臨床應(yīng)用相對(duì)廣泛。

傳統(tǒng)的膽總管切開取石術(shù)強(qiáng)調(diào)放置T管引流，目的是膽道引流減壓，防止膽漏，使膽管炎迅速消失，并為術(shù)后T管造影及殘余結(jié)石的處理提供通道。缺點(diǎn)是：刺激膽管引起膽管炎、出血；不利于胃腸道功能恢復(fù)；有T管脫出、壓迫腸管形成腸外漏的危險(xiǎn)；帶T管患者的生活質(zhì)量差［1］；若技術(shù)處理不當(dāng)還會(huì)引起膽管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。腹腔鏡手術(shù)由于腹腔粘連少，竇道形成延遲，放置T管時(shí)間明顯延長，增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能。腹腔鏡下一期縫合膽總管切口保持了膽道的完整性和正常生理功能，有利于受損的肝功能迅速恢復(fù)，術(shù)后不帶T管，恢復(fù)更快，住院實(shí)踐更短，費(fèi)用更低，更符合患者需要［2］。

腹腔鏡下膽總管一期縫合經(jīng)過大量臨床實(shí)踐已被證實(shí)安全可行［3，4］，但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，注意手術(shù)技巧以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。Tukumura等［5］認(rèn)為膽管直徑＞0.9 mm，術(shù)中取凈結(jié)石，Vater壺腹無狹窄時(shí)可以進(jìn)行腹腔鏡下膽總管探查一期縫合。但隨著經(jīng)驗(yàn)積累，范圍可逐步放寬，索運(yùn)生等［6］報(bào)道膽總管直徑在0.4 cm以上即可行一期縫合。目前，腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)的適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我們體會(huì)下列情況可以一期縫合膽總管：①不存在需要膽道引流減壓的重型膽管炎；②膽總管直徑＞9 mm；③術(shù)中確認(rèn)取凈結(jié)石；④膽總管通暢；⑤膽總管末端無狹窄。禁忌證：①肝內(nèi)膽管結(jié)石；②膽管結(jié)石未取凈；③重癥膽管炎急診手術(shù)；④膽管下端充血通暢不佳。術(shù)中膽道鏡取石時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免膽管黏膜損傷水腫。本組1例結(jié)石嵌頓于十二指腸乳頭，強(qiáng)行取石可能導(dǎo)致十二指腸乳頭損傷或水腫，采用鈥激光擊碎結(jié)石后順利取出。

一期縫合前要確保無殘留結(jié)石，確認(rèn)膽管壁無缺損，確定膽總管下端通暢。一般膽道鏡探查至二級(jí)膽管，部分?jǐn)U張的肝內(nèi)膽管可探查置三～四級(jí)膽管，肝內(nèi)膽道探查完成后應(yīng)再次探查膽總管，若有絮狀物，術(shù)中可采用加壓沖洗等方法沖洗膽道。如果術(shù)前影響學(xué)檢查證實(shí)無Oddi括約肌狹窄，膽道鏡沒有必要反復(fù)通過十二指腸乳頭，以免十二指腸乳頭水腫造成膽道壓力升高引起術(shù)后膽漏［7］。

由于腹腔鏡的放大作用，腹腔鏡下膽總管的縫合反而變得相對(duì)容易，縫合質(zhì)量接近于顯微手術(shù)水平。用無創(chuàng)傷縫合針和4-0可吸收縫合線，間斷或連續(xù)鎖邊縫合，縫合時(shí)針距和邊距均為1.5～2 mm，我們體會(huì)在1.5～2 mm針距和邊距一般不會(huì)出現(xiàn)膽漏及膽管狹窄。在沒有T管干擾的情況下，膽管縫合更為容易且可靠?？p合時(shí)邊距控制在1.5 mm，膽管周徑總損失＜3 mm，直徑減?。? mm，即使不置放支撐管，也不易導(dǎo)致膽管狹窄［8］。

對(duì)于腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)，外科醫(yī)生所關(guān)注的是膽漏及膽管狹窄的發(fā)生率，也是爭論的焦點(diǎn)所在。生理狀態(tài)下膽總管有10～15 cm H2O內(nèi)壓，由膽汁的分泌壓及膽道壺腹括約肌形成，壓力梯度既防止腸膽反流的弊端，也成為膽總管切口縫合后膽漏發(fā)生的基礎(chǔ)。因此，控制1.5～2 mm針距、膽道下端通暢是減少術(shù)后膽漏發(fā)生的主要因素?？p合完成后應(yīng)仔細(xì)檢查是否存在膽漏，若存在則加縫1～2針，術(shù)后肝下應(yīng)常規(guī)留置引流，即使發(fā)生少量膽漏也可通過引流自愈。

我們認(rèn)為腹腔鏡膽總管一期縫合安全可行，能避免置T管帶來的弊端，但必須遵循術(shù)中取凈結(jié)石及膽總管通暢的原則，并結(jié)合醫(yī)院設(shè)備條件和病人具體病情選用，術(shù)者嫻熟、精細(xì)的操作技術(shù)以及術(shù)中對(duì)上述情況做出判斷的經(jīng)驗(yàn)尤為重要。在適應(yīng)證掌握得當(dāng)?shù)那闆r下，治療膽總管結(jié)石是安全可行的，在有條件的醫(yī)院可以推廣。

1 俞海波，鄭曉風(fēng)，金肖丹，等.膽道探查術(shù)后患者生存質(zhì)量分析.中華肝膽外科雜志，2011，17（9）：735 －737.

2 Tinoco R，Tinoco A，El-Kadre L，et al.Laparoscopic common bile duct exploration.Ann Surg，2008，247（4）：674 －679.

3 茂 竹，孫良希，馬善符，等.膽總管切開探查不放置T形管238的臨床研究.中華普通外科雜志，2001，16：37－38.

4 禹正楊，何 生，李 靜，等.膽總管切開探查術(shù)后一期縫合膽管的評(píng)價(jià)：附6個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的meta分析.中國實(shí)用外科雜志，2003，23（1）：41 －43.

5 Tukumura H，Umezawa A，Cao H，et al.Laparoscopic management of common bile duct stones transcystic approach and choledochotomy.JHepatobiliary Pancrate Surg，2002，9（2）：206 －212.

6 索運(yùn)生，徐 琳，陳安平.腹腔鏡膽總管探查一期縫合669例報(bào)告.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（10）：942 －944.

7 索運(yùn)生，張明哲，尹思能，等.腹腔鏡膽總管探查、一期縫合和T管引流后膽道壓力變化的比較.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6（1）：21－23.

8 尹思能，馬 海，李青亮，等.腹腔鏡膽總管探查膽管一期縫合.腹腔鏡外科雜志，2001，6（4）：205 －207.