張 勇 朱 明生 楊 林 張 翀 王 躍華 徐 新立

（中平能化醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，平頂山 467000）

踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，踝關(guān)節(jié)骨折往往合并韌帶斷裂、軟骨損傷及關(guān)節(jié)脫位。單純切開(kāi)復(fù)位固定踝關(guān)節(jié)骨折基本能夠恢復(fù)正常力線，但常不能處理關(guān)節(jié)面軟骨和韌帶損傷，不能完全恢復(fù)踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，通常繼發(fā)踝關(guān)節(jié)慢性損傷。2009年12月～2011年7月我們應(yīng)用踝關(guān)節(jié)鏡輔助治療MRI提示踝關(guān)節(jié)骨折合并韌帶和關(guān)節(jié)軟骨損傷26例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男15例，女11例。年齡19～68歲，平均41歲。損傷原因：扭傷9例，砸傷7例，擠壓傷6例，車禍傷2例，墜落傷2例。病程4 h～6 d，平均18 h，其中＜24 h 18例，1～3 d 6例，＞3 d 2例。損傷按Lauge-Hanson分型分類：旋后外旋型5例，旋后內(nèi)收型7例，旋前外旋型5例，旋前外展型4例，垂直壓縮型5例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)骨折累及關(guān)節(jié)面，MRI提示踝關(guān)節(jié)骨折合并韌帶及關(guān)節(jié)軟骨損傷，無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

連續(xù)硬膜外麻醉。仰臥位。氣囊止血帶止血，常規(guī)選擇踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路、前外側(cè)入路、后外側(cè)入路，置入2.7 mm 30°關(guān)節(jié)鏡，行踝關(guān)節(jié)腔探查。在關(guān)節(jié)鏡下沖洗踝關(guān)節(jié)，清除凝血塊，清理水腫滑膜，視野顯露清楚后按順序探查。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下屈伸踝關(guān)節(jié)，觀察韌帶是否松弛、斷裂，以及韌帶斷端在關(guān)節(jié)間隙產(chǎn)生撞擊情況。關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)軟骨損傷，單純一度損傷不做特殊處理。若軟骨剝脫，摘除剝脫軟骨，將損傷邊緣軟骨打磨平整。若軟骨損傷1～2 cm，應(yīng)用1.8 mm克氏針垂直鉆孔微骨折治療軟骨裸露區(qū)。脫落軟骨或骨折塊較大并且完整，應(yīng)用細(xì)克氏針或微型螺釘固定。在關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位，盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常咬合關(guān)系，應(yīng)用螺釘或鋼板、空心釘對(duì)骨折內(nèi)固定。關(guān)節(jié)鏡下觀察外側(cè)副韌帶應(yīng)力變化情況，明確韌帶是否存在損傷。外側(cè)副韌帶體部損傷，取外踝前下方弧形切口，應(yīng)用骨科縫線直接編制縫合修復(fù)。外側(cè)副韌帶止點(diǎn)撕脫，將錨釘擰入韌帶附著部位，應(yīng)用尾線縫合固定韌帶。合并下脛腓韌帶損傷，關(guān)節(jié)鏡下探查顯示下脛腓聯(lián)合分離不穩(wěn)定，應(yīng)用松質(zhì)骨螺釘在踝關(guān)節(jié)間隙水平上方2 cm處固定下脛腓骨。最后經(jīng)關(guān)節(jié)鏡探查確認(rèn)下脛腓分離糾正，踝關(guān)節(jié)脫位復(fù)位，踝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常解剖關(guān)系。踝關(guān)節(jié)骨折處理結(jié)束后采用外側(cè)入路行距下關(guān)節(jié)鏡檢查了解距下關(guān)節(jié)及跗骨竇韌帶損傷情況，如果距跟韌帶斷裂，在關(guān)節(jié)鏡輔助下行距跟韌帶修復(fù)重建術(shù)。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下分別在跟骨及距骨韌帶附著部位定點(diǎn)鉆骨隧道，將編制的自體肌腱穿入骨道重建韌帶，韌帶止點(diǎn)部位分別應(yīng)用界面螺釘擠壓固定。術(shù)后石膏托制動(dòng)踝關(guān)節(jié)6周，逐漸行踝關(guān)節(jié)跖屈及背伸功能鍛煉。下脛腓骨聯(lián)合分離應(yīng)用螺釘固定患者，術(shù)后8周取出螺釘，逐步負(fù)重活動(dòng)。

2 結(jié)果

踝關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)踝穴不同程度增寬，踝關(guān)節(jié)間隙存在嵌頓撕裂韌帶及水腫滑膜，軟骨有不同程度損傷。軟骨損傷部位同時(shí)累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及距骨上關(guān)節(jié)面6例；累及距骨內(nèi)側(cè)面12例，其中5例同時(shí)合并內(nèi)踝損傷，1例同時(shí)合并內(nèi)、外踝損傷；同時(shí)合并外踝及距骨外側(cè)面損傷8例，其中1例同時(shí)合并內(nèi)踝及距骨體部損傷。踝關(guān)節(jié)骨折合并外側(cè)副韌帶損傷11例，下脛腓聯(lián)合分離和下脛腓韌帶損傷6例。關(guān)節(jié)鏡下軟骨碎片取出術(shù)11例，軟骨復(fù)位固定9例，關(guān)節(jié)面修整、微骨折術(shù)6例。距下關(guān)節(jié)鏡檢查示軟骨損傷及韌帶松弛5例，距跟韌帶斷裂3例，均在關(guān)節(jié)鏡輔助下行修復(fù)重建術(shù)。手術(shù)時(shí)間40～160 min，平均90 min；術(shù)中出血量10～300 ml，平均100 ml。術(shù)中均無(wú)神經(jīng)、血管損傷，術(shù)后無(wú)感染病例，切口一期愈合。術(shù)后3個(gè)月根據(jù)改良McGuire評(píng)分系統(tǒng)［1］評(píng)價(jià)治療效果：優(yōu)15例（81～100分），良9例（71～80分），可 2例（65～70分），優(yōu)良率92.3％（24/26）。26例隨訪3～24個(gè)月，平均9個(gè)月，骨折全部愈合。

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折往往由間接暴力導(dǎo)致，常合并韌帶、關(guān)節(jié)囊、軟骨損傷，影像學(xué)檢查包括CT、MRI均不能明確診斷。雖然良好的復(fù)位是治療踝關(guān)節(jié)骨折的關(guān)鍵，但嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)骨折多合并軟骨、韌帶損傷，即使解剖復(fù)位，術(shù)后功能仍可能差。踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有入路方便、創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確性高，能夠全面觀察關(guān)節(jié)間隙和關(guān)節(jié)面，能在術(shù)中進(jìn)行韌帶結(jié)構(gòu)動(dòng)態(tài)應(yīng)力檢查。因此，對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折，踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)能夠提高軟骨、滑膜及韌帶損傷的診斷水平及治療效果。

踝關(guān)節(jié)軟骨損傷是踝部骨折的重要合并傷，軟骨損傷部位及程度與損傷機(jī)制存在相關(guān)性［2］，因此，術(shù)前了解踝關(guān)節(jié)損傷機(jī)制對(duì)于手術(shù)操作非常重要。損傷軟骨逐漸變性、糜爛、形成骨贅，脫落碎軟骨片形成游離體，繼發(fā)滑膜水腫等炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎。踝關(guān)節(jié)鏡下能夠及時(shí)清理游離軟骨碎片，同時(shí)在損傷部位進(jìn)行微骨折治療，復(fù)位固定大軟骨塊，修復(fù)關(guān)節(jié)面，改善踝關(guān)節(jié)功能，降低踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因踝關(guān)節(jié)骨折累及軟骨損傷部位多，并且踝關(guān)節(jié)間隙窄，因此，踝關(guān)節(jié)鏡檢查需要全面、仔細(xì)，防止漏診。踝關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路包括：前方內(nèi)外側(cè)入路和后方內(nèi)外側(cè)入路?；颊呷⊙雠P位前側(cè)入路手術(shù)比較方便，后側(cè)入路操作較困難，損傷血管、神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)高。Sitler等［3］研究顯示，在仰臥位取后側(cè)入路，切口距腓腸神經(jīng)、小隱靜脈、脛后動(dòng)脈及脛神經(jīng)的平均距離能夠避免損傷血管神經(jīng)、滿足正常操作。我們?cè)诨颊哐雠P位同時(shí)進(jìn)行前后側(cè)入路手術(shù)，只要嚴(yán)格按照解剖位置切口，能夠有效避免損傷周圍血管神經(jīng)。

踝關(guān)節(jié)主要依靠周圍韌帶維持穩(wěn)定性。踝關(guān)節(jié)韌帶主要包括內(nèi)側(cè)三角韌帶和外側(cè)距腓前韌帶、距腓后韌帶、跟腓韌帶，踝關(guān)節(jié)外傷常伴有韌帶損傷，包括韌帶牽拉松弛、部分撕裂、完全斷裂，或踝關(guān)節(jié)附著點(diǎn)撕脫骨折。如果損傷韌帶不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及修復(fù)，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、反復(fù)扭傷，最終發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，從而影響踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能［1］。因此，早期診斷并及時(shí)治療踝關(guān)節(jié)韌帶損傷非常必要。本組在踝關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，能夠觀察韌帶動(dòng)態(tài)應(yīng)力變化情況，發(fā)現(xiàn)損傷韌帶均出現(xiàn)松弛，無(wú)張力，及時(shí)修復(fù)及重建損傷韌帶，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，避免反復(fù)扭傷及損傷關(guān)節(jié)軟骨。

踝關(guān)節(jié)損傷時(shí)往往合并滑膜水腫及撕裂韌帶卡壓在關(guān)節(jié)間隙，如不能及時(shí)清理，水腫滑膜逐漸增生、肥厚、纖維化，在關(guān)節(jié)間隙形成皺襞樣纖維束，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹、疼痛，影響踝關(guān)節(jié)功能。因此，踝關(guān)節(jié)鏡檢時(shí)盡量徹底清理水腫滑膜及撕裂韌帶。本組患者行踝關(guān)節(jié)鏡檢、滑膜、韌帶清理術(shù)，術(shù)后均無(wú)軟組織撞擊綜合征發(fā)生。

踝關(guān)節(jié)骨折常伴有下脛腓聯(lián)合分離及韌帶損傷，踝關(guān)節(jié)正位片若距骨與內(nèi)踝之間的間隙增寬或下脛腓聯(lián)合間隙＞3.9 mm即可診斷為下脛腓聯(lián)合分離。如果拍片位置不標(biāo)準(zhǔn)或拍片前手法復(fù)位，可能發(fā)生漏診。本組下脛腓分離病例均在關(guān)節(jié)鏡下能夠發(fā)現(xiàn)踝穴增寬，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位固定下脛腓聯(lián)合分離，恢復(fù)踝穴正常解剖結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，明顯提高療效。

踝關(guān)節(jié)骨折切開(kāi)復(fù)位不能了解關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊壓縮情況及骨折對(duì)位情況，可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)對(duì)位不良、內(nèi)固定物進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，踝關(guān)節(jié)鏡能夠解決上述問(wèn)題。同時(shí)，對(duì)于踝關(guān)節(jié)壓縮性骨折，能夠在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下撬撥、復(fù)位、固定，最大程度恢復(fù)踝關(guān)節(jié)面平整性。應(yīng)用踝關(guān)節(jié)鏡能夠減少術(shù)中反復(fù)X線透視導(dǎo)致的放射線損害。

距下關(guān)節(jié)是足部穩(wěn)定的重要樞軸結(jié)構(gòu)，在踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻活動(dòng)中起重要作用。足的突然內(nèi)翻往往可導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)損傷或外側(cè)副韌帶損傷同時(shí)伴距下關(guān)節(jié)韌帶損傷。對(duì)于距下關(guān)節(jié)的不穩(wěn)、周圍韌帶損傷及距跟關(guān)節(jié)軟骨損傷，如不及時(shí)處理，均影響足部正常功能，繼發(fā)后期距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)和跗骨竇綜合征。對(duì)于距下關(guān)節(jié)軟骨及韌帶損傷，傳統(tǒng)診斷方法困難，影像學(xué)診斷不理想。Parisien等［4］首次將關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于距下關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)鏡已逐漸成為診斷與治療距下關(guān)節(jié)疾病主要工具。關(guān)節(jié)鏡下可以檢查距下關(guān)節(jié)是否松弛及韌帶是否完整，軟骨是否存在損傷，并且距下關(guān)節(jié)鏡可以直接觀察應(yīng)力后跟骨的運(yùn)動(dòng)，因此，可以獲得準(zhǔn)確的診斷。本組在距下關(guān)節(jié)鏡下清理撕裂擠壓在關(guān)節(jié)內(nèi)的韌帶及游離軟骨塊，3例距跟骨間韌帶完全斷裂，在關(guān)節(jié)鏡輔助下行韌帶重建修復(fù)術(shù)，恢復(fù)了距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，取得良好效果。因距下關(guān)節(jié)間隙狹窄，探查關(guān)節(jié)面時(shí)需要撐開(kāi)關(guān)節(jié)，應(yīng)注意避免暴力操作，防止損傷距骨及跟骨。Siddiqui等［5］認(rèn)為應(yīng)用 2.4 mm 0°關(guān)節(jié)鏡探查距下關(guān)節(jié)更直觀、方便，我們應(yīng)用2.7 mm 30°關(guān)節(jié)鏡操作，均可滿足手術(shù)需求。

1 胡躍林，敖英芳，田得祥，等.關(guān)節(jié)鏡在踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷中的作用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2003，3（1）：44 －47.

2 侯開(kāi)宇，陸曉濤，王宇飛.急性踝關(guān)節(jié)骨折288例關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果分析.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（8）：681－683.

3 Sitler DF， Amendola A， Bailey CS， et al. Posterior ankle arthroscopy：an anatomic study.J Bone Joint Surg Am，2002，84-A（5）：763－769.

4 Parisien JS， Vangsness T. Arthroscopy of subtalar joint： an experimental approach.Arthroscopy，1985，1（1）：53 －57.

5 Siddiqui MA，Chong KW，Yeo W.Subtalar arthroscopy using a 2.4-mm zero-degree arthroscope：indication，technical experience，and results.Foot Ankle Spec，2010，3（4）：167 －171.