陳振峰 許玉良 陳偉娜 陳喜梅 牛文革

（河南煤業(yè)化工集團(tuán)鶴煤總醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 鶴壁 458000）

胸腔積液是尿毒癥患者的一種并發(fā)癥，與心衰、低蛋白血癥、感染、出血等多種因素相關(guān)，導(dǎo)致患者持續(xù)胸悶、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后。我們觀察分析我院2008至2011年尿毒癥患者合并血性胸腔積液21例的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有血性胸腔積液病例均為我院尿毒癥患者，其中男16例，女5例，年齡23～64歲，平均（42±13）歲；2例未開始透析，19例維持透析（每周透析2次11例，每周透析3次8例）。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎9例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病5例。

21例患者中胸悶、氣短17例，呼吸困難4例，合并腹腔積液者15例，合并心包積液者4例。其中雙側(cè)血性胸腔積液者10例，左側(cè)血性胸腔積液者4例，右側(cè)血性胸腔積液者7例。所有患者均經(jīng)胸片、B超確診為胸腔積液，并且抽放胸水為血性，行結(jié)核相關(guān)檢查均陰性。其中應(yīng)用普通肝素抗凝者17例，應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝者4例；貧血患者18例，血紅蛋白＜6g者2例，6g～8g者14例，8～10g者2例；血小板減低者16例；低白蛋白血癥者12例；合并心衰者12例；合并肺部感染者4例；肝癌患者1例。

1.2 治療方法

所有患者均給予充分透析，8例加用血液濾過治療；所有患者透析中均改用低分子肝素鈣抗凝治療。應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生長素、蔗糖鐵糾正貧血；控制血壓；給予硝酸異梨山酯、地高辛等改善心功能；維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，保持干體重。胸水量較多者給予多次胸穿抽放胸水治療。合并感染者給予抗生素抗炎治療。加強(qiáng)營養(yǎng)、支持治療，貧血較重者給予輸注紅細(xì)胞懸液，明顯低白蛋白血癥者給予人血白蛋白輸注，所有患者給予左卡尼汀1g/次，兩次/周治療。

2 結(jié) 果

21例患者中經(jīng)治療13例胸水基本消退，3例胸水減少轉(zhuǎn)為非血性，2例未明顯改善，1例因嚴(yán)重心衰死亡，1例因腦出血死亡，1例肝癌患者死亡。

3 討 論

尿毒癥患者約有15～20%可出現(xiàn)胸膜炎、胸腔積液。常為單側(cè)，也可為雙側(cè)。主要原因?yàn)椋孩倌蚨舅匚镔|(zhì)對胸膜的刺激，使胸膜毛細(xì)血管通透性增高，使胸膜對體液轉(zhuǎn)運(yùn)失衡。②尿毒癥容量負(fù)荷過多或血漿白蛋白低下，已合并心功能不全，肺血管靜水壓增高使體液潴留，并滲出于胸腔。③尿毒癥時(shí)血小板功能不良、凝血障礙、出血傾向，而導(dǎo)致胸腔內(nèi)出血。血透時(shí)肝素應(yīng)用也增加血性胸膜炎的發(fā)生。④結(jié)核，尿毒癥患者免疫功能低下，結(jié)核的發(fā)生率甚高，而致結(jié)核性胸膜炎。⑤少數(shù)合并腫瘤。⑥也有一部分無任何原因，則為“特發(fā)性”胸膜炎，可能與尿毒癥疾病過程中分解代謝亢進(jìn)或合并病毒感染有關(guān)[1]。

本組資料觀察，透析不充分者13例（62%）、貧血者18例（86%）、血小板減低者16例（76%）、低白蛋白血癥者12例（57%）、合并心衰者12例（57%）、合并肺部感染者4例（19%）。所有患者原應(yīng)用普通肝素抗凝者17例（81%），應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝者4例（19%）。表現(xiàn)為雙側(cè)血性胸腔積液者10例（47%），左側(cè)血性胸腔積液者4例（20%），右側(cè)血性胸腔積液者7例（33%）?？梢娧孕厍环e液的形成與尿毒癥患者本身血小板功能不良出血傾向有關(guān)，也與透析不充分、應(yīng)用普通肝素抗凝、貧血、血小板減低、低蛋白血癥、心衰等多因素相關(guān)[2,3]，感染非主要原因；且表現(xiàn)為雙側(cè)胸腔積液和單側(cè)胸腔積液比例接近，單側(cè)血性胸腔積液者以右側(cè)為多。所有患者經(jīng)增加透析次數(shù)，加做血液濾過充分透析，及糾正貧血、改善低蛋白血癥、改善心功能，改用低分子肝素鈣調(diào)整抗凝劑、抗感染、抽放胸水等治療，16例（76%）好轉(zhuǎn)，2例（10%）無效，3例（14%）死亡。

尿毒癥患者合并胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行體檢，并結(jié)合胸片、B超等輔助檢查明確胸腔積液，再進(jìn)行胸腔穿刺明確血性胸腔積液的診斷，進(jìn)一步尋找病因，針對性治療。具體防治措施有：充分血液透析，或采用血液濾過治療，以清除毒素改善出血傾向；應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝減少出血；糾正貧血、低白蛋白血癥，改善營養(yǎng)不良；預(yù)防心衰、預(yù)防感染。積液量大著，應(yīng)積極胸腔穿刺，抽放胸水，緩解癥狀，改善預(yù)后[2-4]。

尿毒癥合并血性胸腔積液的患者，大多預(yù)后良好，關(guān)鍵在于早期診斷，早期調(diào)整治療方案，積極干預(yù)。但仍需大樣本的資料進(jìn)一步臨床觀察。

[1]董德長.實(shí)用腎臟病學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1999:747-748.

[2]楊小勇.尿毒癥血液透析患者并發(fā)胸腔積液36例臨床分析[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,32(4):516.

[3]楊華.尿毒癥患者合并漿膜腔積液臨床分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2011,14(2):244-245.

[4]張春曉,張崇,王改.150例胸腔積液病因分析[J].臨床肺科雜志,2009,14(9):1223.