張艷玲

急性心肌梗死(Acutemyocardialinfarction，AMI)起病急，病情重，可并發(fā)嚴重心律失常，心源性休克，甚至心功能衰竭，引起患者死亡。近年來，由于急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)技術的發(fā)展及成熟，從而使AMI的治療由既往被動的對癥保守治療發(fā)展到主動的再灌注治療，達到及時挽救缺血心肌，縮小梗死范圍，減少并發(fā)癥的目的。目前，直接冠脈介入(PCI)治療急性心肌梗死(AMI)能迅速、完全地開通梗死相關動脈，達到心肌再灌注，已成為AMI的首選治療方法［1］。但直接PCI治療中常出現(xiàn)各種再灌注性心律失常(RA)。RA是指梗死相關血管再通2 h內(nèi)發(fā)生的心律失常［2］，特別是快速恢復冠狀動脈血流可誘發(fā)室性心動過速或室顫等致命性心律失常，導致心源性猝死。筆者總結了我科AMI患者行直接PCI中出現(xiàn)RA的防治、觀察和護理體會。

1 臨床資料

我院自2008年1月至2011年11月為256例AMI患者行直接PCI。其中70例在術中發(fā)生RA。男54例，女16例，年齡39～91歲(67±12)歲。廣泛前壁梗死26例，下壁梗死34例，下壁+右室梗死10例，符合WHO制訂的AMI標準，血管再通時間≤6 h。

2 RA的觀察及處理

70例患者中出現(xiàn)快速性心律失常室性心動速和室顫16例，室性早搏+非陣發(fā)性室性心動過速8例，緩慢性心律失常竇性心動過緩+竇性靜止+交界性逸搏心律40例，Ⅱ度以上房室傳導組滯6例。快速性心律失常16例中10例室速+室顫者經(jīng)電擊復律后并加用利多卡因及氯化鉀靜脈滴注控制其發(fā)作，6例室性早搏+非陣發(fā)性室性心動過速者4例經(jīng)靜脈注射利多卡因或可達龍予以控制，2例經(jīng)觀察5～10 min后自行改善;緩慢性心律失常40例中36例術前安置臨時起搏器，4例術中靜脈推注阿托品后好轉。24例術前或術中出現(xiàn)低血壓者給予多巴胺升壓后收縮壓升至90 mm Hg以上，6例患者因AMI而心功能低下導致頑固性低血壓，在應用多巴胺的同時加用主動脈內(nèi)球囊反搏。

3 護理

AMI因心肌持續(xù)缺血導致多種心律失常，而AMI直接PCI中所發(fā)生的心律失常主要是RA。常發(fā)生在冠狀動脈開通后即時和30 min內(nèi)。筆者通過直接參與本組病例的手術配合護理過程，深深體會到護士應做好以下護理工作。

3.1 搶救器械及藥物的準備 急診PCI必須充分做好術前準備，特別是搶救器械及藥物。阿托品、異丙腎上腺素、利多卡因、多巴胺、可達龍等藥物用注射器吸取放無菌盤內(nèi)備用;硝酸甘油放手術臺上備用;臨時起搏電極及臨時起搏器同放一處，以便取用;除顫器設置為充電狀態(tài)，除顫板上放置鹽水紗布，使其處于應急狀態(tài);準備主動脈內(nèi)球囊導管、將主動脈內(nèi)球囊反搏泵插上電源;備好氣管插管及簡易呼吸囊、吸痰器等。

3.2 保持靜脈通路的通暢 保證搶救藥物的順利輸入。開放左下肢靜脈通路(術者在患者的右側操作)、并在輸液管與針頭之間接上三通閥，方便搶救時用藥。

3.3 維持血流動力學相對穩(wěn)定 嚴密觀察術中心率、心律和動脈內(nèi)壓力，及時糾正再灌注心律失常以及相應的處理措施是保證手術成功的關鍵。

3.4 嚴密觀察動脈壓力圖形的變化 動脈壓力持續(xù)下降，如血壓下降至正常值以下，或原有高血壓患者血壓下降原水平的20%，提示冠狀動脈循環(huán)嚴重受累，需在術者將導管撤出冠狀動脈口的同時令患者咳嗽，以便改善冠狀動脈血流灌注。動脈壓力圖形的改變常在嚴重心律失常之前出現(xiàn)。因此，密切觀察壓力變化并及時處理，可避免或減少心律失常。本組6例患者由于AMI后心臟功能低下致頑固性低血壓，血壓從原來的110/70 mm Hg下降到85/45 mm Hg，使用多巴胺的同時使用了主動脈內(nèi)球囊反搏。在急診PCI過程中常常出現(xiàn)一過性的血壓下降，特別是右冠狀動脈血流恢復后，這可能與心肌再灌注損傷有關，因此在梗死相關血管開通的瞬間，要密切觀察血壓變化。

3.5 密切觀察心率、心律的變化 冠狀動脈再通后出現(xiàn)的RA，常見為室性早搏、加速性室性心動過速，下壁心肌梗死冠狀動脈再通常出現(xiàn)嚴重竇性心動過緩、房室傳導阻滯，少數(shù)出現(xiàn)持久室性心動過速和心室顫動。本組18例下壁心肌梗死右側冠狀動脈病變者均出現(xiàn)嚴重竇性心動過緩、房室傳導阻滯，以上患者均及時靜脈注射阿托品0.5～1 mg及放置臨時起搏后復律，并且再灌注心律失常中的室顫是患者死亡的重要原因，因此，床邊常規(guī)備除顫儀，搶救車，護士密切觀察心電情況，及早發(fā)現(xiàn)和處理室早，短陣室速等室性心律失常，以避免繼續(xù)演變?yōu)槭覔?、室顫而危及生命。一旦發(fā)生室顫，應緊急行非同步電復律并配合醫(yī)生應用抗心律失常藥物。本組8例于術后發(fā)生室速或室顫，立即給予150～300 J同步(用于室速)或非同步(用于室顫)電復律，及胺碘酮75～150 mg稀釋后靜脈推注，以800～1000 Lg/min泵入或利多卡因50～100 mg靜脈推注后以1～3 mg/min靜脈泵入，均轉復為竇性心律。

4 小結

AMI患者直接PCI過程中，常遇到突發(fā)心臟事件，特別是RA，如未能早期發(fā)現(xiàn)及早處理，往往危及患者生命［3］。再灌注性心律失常的發(fā)生機制目前認為與氧自由基增多，中性粒細胞被激活及微血管損傷，兒茶酚胺增多致心肌的自律性增高，再灌注后缺血區(qū)室顫閾下降，不應期縮短易發(fā)生折返機制有關［4，5］。如嚴重竇性心動過緩(心率≤50次/min伴收縮壓＜80 mm Hg)、二度Ⅱ型以上房室傳導阻滯、頻發(fā)室性早搏、室性心動過速、心室纖顫等，如果術前未做好預防工作，未準備搶救儀器及藥物，就不能及時處理，常常會直接威脅患者生命，影響手術的成敗。因此，做好充分的術前準備，特別是搶救器械及藥物準備，保持靜脈通路的通暢，保證搶救藥物的順利輸入，心電監(jiān)護動脈壓力監(jiān)測等，是保證手術成功的重要因素。護士要具備良好素質(zhì)，責任感強，技術熟練，經(jīng)驗豐富，與醫(yī)生配合默契，具有較強的應急能力和對突發(fā)事件的處理經(jīng)驗，迅速準確處理好患者，及時搶救，挽救患者生命［6］。

因此，隨著急診PCI越來越多的應用到急性心肌梗死患者的救治處理中，護士應充分了解手術的目的和方法，一旦接診確定行急診PCI治療的AMI患者，應分工明確，反應迅速，搶救有條不紊，術前準備及時到位，監(jiān)護過程中積極預防和正確處理惡性再灌注性心律失常，做好基礎護理和心理護理，促進患者早日康復

［1］Weaver WD，Simes RJ，Betriu A，et al.Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction.A quantitative review.JAMA，1997，278:2093-2098.

［2］陳志周，范洪亮，劉桂蕊主編.急性心肌梗死的心律失常.第1版，北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1991:196-199.

［3］張小燕.2例急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療心肌梗死的護理.廣州醫(yī)藥，2007，38(1):82283.

［4］Napoli PD，Taccardi AA，Caterina RC，et al.Pathophysiology of ischemia reperfusion injury:experimental data.Ital Heart，2002，3(Suppl4):24S-28S.

［5］Subodh Vermas，F(xiàn)edak PWM，Weisel RD，et al.Fundamentals of Reperfusion Injury for the Clinical.Cardiologist Ciroulation，2002，105:2332-2336.

［6］孫蘭飛.急性心肌梗死急診PCI術的全程護理.浙江中西醫(yī)結合雜志，2007，17(12):66267.