趙艷英 彭文軍 劉黨利

利用自凝樹脂棒直接法制作單根管樁核蠟型的臨床教學(xué)效果分析

趙艷英 彭文軍 劉黨利

目的 尋找一種成功率高又便于實習(xí)醫(yī)生掌握的直接制作單根管樁核蠟型的方法。方法

56名實習(xí)醫(yī)生分別使用傳統(tǒng)方法和自凝樹脂棒法，直接制取上前牙的單根管樁核蠟型。記錄每人每種方法耗時、一次性成功率，并分析失敗的原因，評價患者對初學(xué)醫(yī)生臨床操作的的滿意度。結(jié)果 傳統(tǒng)方法和自凝樹脂棒的方法平均耗時分別為85 m和41 m，一次性成功率分別為27%和73%。傳統(tǒng)方法失敗的原因依次為:頸部折斷、長度不足和側(cè)壁缺損;自凝樹脂棒法失敗的原因依次為:側(cè)壁缺損、頸部折斷?；颊邔鹘y(tǒng)方法與自凝樹脂棒法的滿意度，分別為62%和87%。結(jié)論 利用自凝樹脂棒直接法制作單根管樁核蠟型，是一種省時省力、成功率高、便于實習(xí)醫(yī)生掌握的、患者滿意度較高的方法。

殘根;殘冠;蠟型;自凝樹脂棒直接法;臨床教學(xué)

隨著根管治療技術(shù)的提高和冠延長術(shù)的普及，大量的殘根殘冠得以保留。初接觸床實踐的修復(fù)科醫(yī)生要順利開展臨床工作，必須快速掌握一種制取樁核的方法。什么方法較易于掌握、省時，且成功率高呢?近年來，我們鄭州市口腔醫(yī)院修復(fù)科利用自凝樹脂棒直接法制取樁核的方法應(yīng)用于臨床教學(xué)，使每位到我科學(xué)習(xí)的醫(yī)生均能夠很快掌握該方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2011年1月，我院修復(fù)科門診共接收臨床實習(xí)醫(yī)生56例。選取符合條件的患者112例。其中，男46例，女66例;年齡28～76歲，平均45歲?；颊呒{入條件:①有1顆需實施樁核修復(fù)、并經(jīng)完善根管治療的上前牙。②愿意接受實習(xí)醫(yī)生提供的治療。③前牙淺覆牙合、淺覆蓋。將112例患者隨機(jī)分成兩組。每位實習(xí)醫(yī)生為兩位患者分利用傳統(tǒng)滴蠟法和自凝樹脂棒法，在患者口內(nèi)直接制取鑄造樁核蠟型。

1.2 材料與設(shè)備 注射器，自凝牙托粉、液，快慢速手機(jī)，P鉆(Pesso鉆)，牙片機(jī)。

1.3 方法

1.3.1 自制自凝樹脂棒 按比例調(diào)拌自凝牙托粉和液，粥狀期時灌入注射器;絲狀早期時將自凝樹脂以長條狀推注在玻璃板上，截成15～20 mm，硬化后備用。

1.3.2 樁核的牙體制備 牙體根管治療時測得的根管長度減5mm，作為P鉆進(jìn)入根管內(nèi)的長度，用膠墊標(biāo)記，按P鉆從小到大的順序去除根管上段的牙膠。根管制備的標(biāo)準(zhǔn)為:①達(dá)到要求的深度。②根管內(nèi)壁光滑、無倒凹，且無牙膠殘留。③樁核的直徑大致為根管直徑的1/3，根管壁至少有1 mm的厚度。

1.3.3 傳統(tǒng)核樁蠟型制作法 在制備好的根面及根管內(nèi)沖凈、吹干，涂布石蠟油。取一段細(xì)長的嵌體蠟，在酒精燈上烤軟插入根管，冷卻后取出;再通過逐步滴蠟法完成根部蠟型，保證其光滑密合;然后再通過逐步滴蠟法完成冠部的蠟型，冠部的蠟型高度一般為5～8 mm，聚合度控制在6度［1］，表面光滑無扉邊。蠟型完成后放入冷水中冷卻保存。

1.3.4 自凝樹脂棒法制取樁核蠟型 步驟為:①自凝樹脂樁核雛形制備。將制備好的根管內(nèi)部沖洗干凈，按制備好的根管形態(tài)調(diào)磨樹脂棒，以使其長度達(dá)到預(yù)備的根管長度。寬度以樹脂棒與根管內(nèi)壁有摩擦為度。②牙冠部制備。根據(jù)牙冠的形態(tài)和咬合情況制備牙冠。在盡量保存牙體組織的原則下，去除薄壁消除倒凹，磨除抗力不足的部分。③樁核蠟型制備。先按照粉液比例的要求調(diào)和自凝樹脂;然后在糊狀期把自樹脂充入根管內(nèi);接著在制備好的樁核雛形的一端，包裹一層糊狀期的自凝樹脂，并快速插入根管內(nèi)，深度達(dá)到標(biāo)記處;再利用自凝樹脂堆核。接下來進(jìn)行冠部形態(tài)修整。在自凝樹脂面團(tuán)后期取出樁核，檢查樁核有無缺損，有無進(jìn)入倒凹的部分。如無問題，立即按原路將其放入根管內(nèi)，待樹脂完全凝固后按標(biāo)準(zhǔn)要求制備冠部。最后，將制備好的蠟型放入冷水中冷卻保存。

1.3.5 樁核蠟型制作一次性成功判定 判定一次性完成樁核根部和冠部的標(biāo)準(zhǔn)為:根部蠟型側(cè)壁完整、長度達(dá)到要求，根部蠟型無需添補，冠部蠟型高度和聚合度達(dá)到要求。

1.3.6 患者對實習(xí)醫(yī)生滿意度的評價 患者對實習(xí)醫(yī)生從以下幾方面進(jìn)行評價:①愛傷意識。②與患者的溝通能力。④操作的熟練程度。④自信心。在患者的選擇中，對以上四項均表示滿意的，評定為“非常滿意”，三項滿意的為“滿意”，有兩項以上不滿意的定為“不滿意”。

2 結(jié)果

實習(xí)醫(yī)生使用傳統(tǒng)法和自凝樹脂棒法制取前牙單根管樁核，產(chǎn)生了不同的結(jié)果。情況如下:

使用傳統(tǒng)法，一次性成功15例，一次性成功率為27%。首次制取樁核失敗41例，失敗率為73%。首次制取樁核失敗的情況為:樁的長度不足11例，占20%;頸部折斷5例，占9%;側(cè)壁缺損13例，占23%;長度不足伴側(cè)壁缺損的12例，占21%。使用傳統(tǒng)法制取樁核，平均耗時85 m，最多耗時123 m;制作次數(shù)最多的達(dá)4次。

使用自凝樹脂棒法，一次性成功48例，占87%。首次制取失敗8例，失敗率為13%。失敗病例情況為:側(cè)壁缺損5例，占9%;頸部折斷3例，占5%。此法平均耗時41 m，最多耗時73 m，制取次數(shù)最多的是2次。

患者的滿意度評價結(jié)果如下:對傳統(tǒng)法表示“非常滿意”的6例，表示“滿意”的28例，總滿意度為62%。對自凝樹脂棒法表示“非常滿意”的29例，表示“滿意”的19例，總滿意度為87%。

3 討論

現(xiàn)在各種成品樁越來越多的被應(yīng)用到臨床上，特別是玻璃纖維樁和石英纖維樁具有彈性模量適中、能一次完成制作、顏色接近牙齒等特點，備受臨床醫(yī)生和患者的青睞。但是，因為這類樁核的應(yīng)力主要集中在牙頸部［2］，所以對牙頸部比較薄弱無法形成牙本質(zhì)肩領(lǐng)的牙齒，不宜使用成品樁而應(yīng)使用鑄造樁。另外，牙根較細(xì)或美容需要改向的牙齒也需要應(yīng)用鑄造樁。鑄造樁還有價格較低、設(shè)計靈活、易于開展等優(yōu)點。所以鑄造樁在臨床上仍被廣泛應(yīng)用。鑄造樁核的蠟型制取，是修復(fù)科醫(yī)生必須掌握的技能。

使用直接法制作鑄造樁核的蠟型，是直接在患者的口內(nèi)進(jìn)行操作，最大風(fēng)險是根管壁容易出現(xiàn)側(cè)穿。為防側(cè)穿，我們一般為初次操作的實習(xí)醫(yī)生選擇根管相對粗大的牙齒。進(jìn)行根管治療時，使用的根管銼在35#以上。根管制備擴(kuò)孔鉆P鉆從1#鉆開始按序逐號使用，保證每次擴(kuò)出物為根充材料，直到清除根管壁上的所有的充填材料。再檢查根管是否有倒凹。如有倒凹，須在直視下消除倒凹。如果根管直徑能夠讓4#P鉆順利在根管里提拉，就不必再擴(kuò)大根管。這時的根管粗度既能保證樁的強度，也能保證根管壁的抗力，還能降低根管壁側(cè)穿的風(fēng)險。直接法制取樁核的技術(shù)難點有二:一是，消除樁末端到保留的牙膠尖的間隙。據(jù)moshonov等發(fā)現(xiàn)樁末端與保留的牙膠尖的間隙越大，修復(fù)后的失敗率越高［3］。為減少樁核末端與牙膠尖的間隙，根管制備的深度與樁核雛形進(jìn)入的深度我們都進(jìn)行了嚴(yán)格的測量與標(biāo)記，以保證樁核的末端與保留的牙膠尖的密合。所以56例使用自凝樹脂棒法制取的樁核未發(fā)現(xiàn)長度不足的。二是，樁核與根管壁的密合性。為增強樁核與根管壁的密合性，我們采取了多種措施。自凝樹脂在凝固的過程中有8%的收縮［4］，為降低凝固收縮的影響，首先，減少樁核雛形與樁核內(nèi)壁的間隙，使蠟型制作過程中自凝樹脂量減少，降低因自凝樹脂在凝固的過程中的收縮產(chǎn)生的間隙。其次，在制取樁核時我們不涂石蠟油。通過以上措施，既保證了樁核有足夠的長度，也保證了樁核與側(cè)壁的密合性。利用自凝樹脂棒直接法制取樁核，制備好樁核雛形后，再利用糊狀期的自凝樹脂一次制備好樁核根部，不用反復(fù)滴蠟調(diào)試，不但節(jié)約時間，制取樁核的適應(yīng)性也好。從一次性成功率、平均耗時、患者滿意率來評價臨床教學(xué)效果，自凝樹脂棒法比傳統(tǒng)滴蠟法有明顯的優(yōu)越性。

在臨床教學(xué)中發(fā)現(xiàn)的問題與對策:①實習(xí)醫(yī)生理論與實踐不協(xié)調(diào)。實習(xí)醫(yī)生在學(xué)校所學(xué)的理論是針對普遍的共性問題的概括，而臨床上的每個患者都有特殊的個性，剛從學(xué)校到臨床的實習(xí)醫(yī)生很難把理論與實踐結(jié)合起來。臨床帶教醫(yī)生必須能把實踐中的問題與理論聯(lián)系起來，讓實習(xí)的醫(yī)生由理論順利走向臨床實踐。②實習(xí)醫(yī)生動手能力差。動手能力差是實習(xí)學(xué)生在臨床實習(xí)中表現(xiàn)出的最突出的問題。為解決這一問題，我們在實習(xí)醫(yī)生接觸患者前，首先讓他們在模型或離體牙上反復(fù)練習(xí)，直到熟練掌握各種基本操作技能，才逐步放手讓他們進(jìn)行臨床操作。③實習(xí)醫(yī)生缺少與患者溝通的能力與技巧。與人溝通是一門藝術(shù)。要成功與患者溝通并取得患者的信任，實習(xí)生必須有自信心。實習(xí)生的自信心是以對專業(yè)知識和實踐技能的熟練掌握為基礎(chǔ)的。我們除引導(dǎo)實習(xí)生復(fù)習(xí)專業(yè)知識、進(jìn)行實踐技能訓(xùn)練外，還讓他們觀摩帶教醫(yī)生與患者溝通的各種技巧，并反復(fù)模仿訓(xùn)練。通過訓(xùn)練，他們具有了良好的溝通能力。雖然實習(xí)醫(yī)生操作的各個方面都還有待提高，但每位患者都表現(xiàn)出了極大的寬容。實習(xí)醫(yī)生也對為他們提供學(xué)習(xí)機(jī)會的患者表示感謝。

臨床教學(xué)實踐證明，利用自凝樹脂棒直接法制作單根管樁核蠟型，是一種省時省力、成功率高、便于實習(xí)醫(yī)生掌握的、患者滿意度較高的方法。

［1］ 馮海蘭，徐軍.口腔修復(fù)學(xué).北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005: 51．

［2］ 譚建國，馮敏.兩種樁核系統(tǒng)修復(fù)對根管治療牙強度的影響.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2005，19(1):10-12．

［3］ 2Moshonov J，Soutzky-Goldberg I，Gottlieb A，et al.The effect of the distance between post and residual grttapercha on the clinical ortcome of endodontic trcatment.J Endod，2005，31(3):177-179．

［4］ Phillips RW.Skinner’s Science of Dental Materials.9thed.Philadelphia:WB Saunders Co，1991:193．

450000鄭州市口腔醫(yī)院