初春梅

肝性腦病(HE)是嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為失常和昏迷，由于意識(shí)障礙是可逆的，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展成昏迷狀態(tài)，因此又稱肝性昏迷［1］。我科通過對41例肝性腦病患者給予有效的護(hù)理措施，提高生存質(zhì)量，延長生命，取得較好的護(hù)理效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年2月至2011年12月我科收治肝性腦病患者41例，男 25例，女16例，年齡39～82歲，平均(46.7±7.8)歲。

1.2 常見誘因 有上消化道出血、高蛋白飲食、大量放腹水、快速排鉀利尿、感染、便秘、外科手術(shù)、麻醉藥、尿毒癥、催眠鎮(zhèn)靜藥等。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 保持病室安靜，空氣清新，避免家屬過多探望，安排專人護(hù)理，防止意外發(fā)生。

2.2 飲食指導(dǎo) ①開始數(shù)天內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，避免氨基酸在腸道內(nèi)分解產(chǎn)生氨，待病情好轉(zhuǎn)或清醒后，每隔2～3 d增加10 g蛋白質(zhì)，逐漸增加至30～60 g/d(以40 g/d為宜)，以植物蛋白質(zhì)為主，如豆?jié){、豆腐腦等。②昏迷患者可經(jīng)鼻胃管供食，鼻飼液最好用25%的蔗糖或葡萄糖溶液，或靜脈滴注10%葡萄糖溶液，長期輸液者可深靜脈或鎖骨下靜脈插管滴注25%葡萄糖溶液和維持營養(yǎng)，主要避免快速輸注大量葡萄糖，防止產(chǎn)生低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。③選用柔軟的食物纖維，以利通便，如豆類、谷類中的纖維素和水果中的果膠等，保持大便通暢，可減少腸道毒素的吸收。

2.3 昏迷護(hù)理 ①提供舒適的體位，取仰臥位，頭略偏向一邊，以防舌后墜阻塞呼吸道。注意安全，保持床檔，防止墜床、撞傷、跌傷，必要時(shí)予以保護(hù)型約束。②預(yù)防感染，做好口腔護(hù)理，避免加重腦病。③保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧，深昏迷患者應(yīng)作氣管切開給氧。④給患者留置導(dǎo)尿，定期排尿，記錄尿量、尿色、氣味，病情好轉(zhuǎn)盡快拔管，防止感染。⑤及時(shí)清除排泄物，更換污染衣物，幫助其擦洗被污染的身體部位，保持肛門和外陰皮膚清潔，盡量不用導(dǎo)尿法，發(fā)現(xiàn)有異常報(bào)告醫(yī)生給予處理。⑥若眼瞼閉合不全者采取生理鹽水紗布遮蓋眼部，并幫助每2 h定期更換姿勢，保持床褥平整干凈，盡可能給予氣墊床，并用氣圈墊在骨突部位，減輕局部壓力，用冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減少能量消耗。

2.4 藥物治療的護(hù)理 ①導(dǎo)瀉或灌腸:可口服或鼻飼33%硫酸鎂30～60 ml導(dǎo)瀉，或用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸2次/d，至腸道的pH值保持酸性，對昏迷患者可用66.7%乳果糖500～1000 ml灌腸作為首選治療，神志清醒后改為口服，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門皮膚的護(hù)理。②抑制細(xì)菌生長能有效減少氨的產(chǎn)生，口服新霉素2～4 g/d，或選用卡那霉素0.5 g，4次/d，巴龍霉素、氨芐西林均有效，新霉素從糞便排出，對慢性肝性腦病者效果較好。服用新霉素時(shí)，觀察患者的神經(jīng)精神癥狀改善情況，并注意聽力下降和腎臟損害的不良反應(yīng)，并且口服時(shí)間不宜超過1個(gè)月，不能口服者可改用灌腸。③乳果糖口服后使腸內(nèi)pH值呈酸性，并通過滲透性腹瀉等作用，減少氨的形成和吸收，此時(shí)應(yīng)觀察服藥后神志改善情況，監(jiān)測動(dòng)脈血氨、腦電圖和藥物不良反應(yīng)，如腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐、腹絞痛等，一般減量或停藥后可消失，口服劑量為30～60 g/d，分3次服用，從小劑量開始，調(diào)節(jié)劑量以2～3次/d排軟便或稀便，并且其價(jià)格便宜，便于保存，可溶于果汁或水中飲服，遵醫(yī)囑30～45 g/d，或0.5～0.75 g/kg，分3次口服，以每日排2次稀便為宜［2］。④谷氨酸鹽對慢性門-體分流性腦病的療效較好，對重癥肝炎引起的急性肝性昏迷無效。用藥過程中注意觀察神志情況，監(jiān)測血鉀、鈉濃度，根據(jù)血鉀、鈉濃度和病情選用谷氨酸鉀、鈉，血鉀高，尿少時(shí)慎用鉀鹽，明顯腹水和水腫時(shí)慎用鈉鹽。⑤常用精氨酸10～20 g加入葡萄糖液中靜脈滴注1次/d，此藥呈酸性，適用于血pH值偏高的患者，注意靜脈滴注速度。⑥國產(chǎn)14-氨基酸-800靜脈輸注速度過快時(shí)可產(chǎn)生面紅、惡心、頭痛、頭暈等不良反應(yīng)，在靜脈輸注前后要用生理鹽水沖洗靜脈，減輕靜脈刺激，避免引起靜脈炎。

2.5 心理護(hù)理 對患者態(tài)度和藹，以同情、理解的態(tài)度和其家屬進(jìn)行溝通，得到家屬的積極配合，共同參與護(hù)理，切忌嘲笑患者，特別是對患者的不文明、不正常的行為要采取體諒和寬容。幫助家屬和清醒后的患者了解和認(rèn)識(shí)疾病的嚴(yán)重性，尋找并避免誘發(fā)或加重肝性腦病的因素，密切觀察神志意識(shí)變化，指導(dǎo)患者及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使病情能較緩慢地發(fā)展。

2.6 預(yù)后指導(dǎo) 誘因明確容易消除者的預(yù)后較好，有腹水、黃疸、出血傾向的患者提示預(yù)后差。

［1］葉任高.陸再英.內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005，5:458.

［2］馮正儀.內(nèi)科護(hù)理學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001，10:133.