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        局麻下經(jīng)鼻內(nèi)鏡對鼻部復(fù)合病變的治療

        2012-08-15 00:42:18傅云朝
        中國實用醫(yī)藥 2012年14期
        關(guān)鍵詞:鼻息肉內(nèi)窺鏡鼻竇

        傅云朝

        我院自2006年12月至2010年12月在局部麻醉下,經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡共完成手術(shù)416例,現(xiàn)將資料完整并能定期隨訪一年以上同時患有慢性鼻竇炎、鼻息肉合并鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎復(fù)合病變的患者在局麻下經(jīng)鼻內(nèi)鏡同期手術(shù)治療的116例(184側(cè))臨床資料及治療體會總結(jié)如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 本組116例,男76例,女40例,年齡12~65歲(平均36歲)。所有病例均有不同程度的鼻塞、流涕、頭痛、頭昏、記憶力減退,經(jīng)口服大環(huán)內(nèi)酯類抗生素[1]治療效果不佳。術(shù)前均做 CT鼻竇冠掃和/(或)平掃。診斷分期按1997年??跇藴剩?]:Ⅰ型44例(l期6例,2期28例,3期10例);Ⅱ型64(1期4例,2期42例,3期18例);Ⅲ型8例。同時合并鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎。2例術(shù)后病理診斷為上領(lǐng)竇乳頭狀瘤。

        1.2 手術(shù)方法 采用視角為0’、30’、70'的鼻竇內(nèi)窺鏡及其手術(shù)配套器械(杭州桐廬尖端產(chǎn))。所有病例均取平臥位,按手術(shù)學[3]要求常規(guī)進行鼻腔黏膜表面麻醉及黏膜下浸潤麻醉。Ⅰ型3期Ⅱ型2期3期Ⅲ型病例采取局麻+強化麻醉+三叉神經(jīng)第二支或/和眶下神經(jīng)節(jié)阻止麻醉。常規(guī)方法摘除鼻腔息肉取Messer Kliger術(shù)式,行功能性內(nèi)窺鏡鼻竇外科手術(shù)(FESS),切除鉤突,開放篩泡,根據(jù)CT片示決定是否切除后組篩竇,如黏膜水腫明顯或息肉樣變則繼續(xù)切除篩竇至正常為止。常規(guī)擴大下頜竇自然開口,上頜竇內(nèi)有膿性干酪性或霉菌性分泌物或囊腫者可加下鼻道開窗。上頜竇乳頭狀瘤者行雙經(jīng)路[4]。清除額隱窩病開放額竇,對術(shù)前確定蝶竇有病變者開放蝶竇,清除病變。同期進行鼻中隔偏曲黏膜下矯正術(shù)及鼻甲黏膜下骨質(zhì)切除術(shù),保留完整的鼻甲黏膜功能。術(shù)畢鼻腔填塞四環(huán)素可的松眼膏油紗條。

        1.3 術(shù)后處理 術(shù)后取半坐臥位,全身輸用二代頭孢抗生素預(yù)防感染及適量止血藥,合并有鼻息肉者常規(guī)應(yīng)用激素。48或72 h鼻內(nèi)換藥,常規(guī)行鼻竇內(nèi)窺鏡復(fù)查,沖洗、清理鼻腔,局部應(yīng)用類固醇類藥物減輕黏膜水腫及預(yù)防息肉復(fù)發(fā)。

        2 結(jié)果

        2.1 麻醉效果 分優(yōu)良:手術(shù)中完全合作手術(shù)按預(yù)期方案順利完成,其各個重點部位能在無痛條件下仔細處理84例占72.4%;較好:術(shù)中某些部位有輕度疼痛感,手術(shù)能按原定方案進行,某些部位因疼痛不能仔細處理或在可忍耐的條件下完成處理30例占25.9%;較差;手術(shù)中一半時間疼痛明顯,某些部位劇痛,患者有呻吟、喊叫或哭泣現(xiàn)象,不能全部完成原定方案者2例占1.7%。

        2.2 治愈率 術(shù)后常規(guī)處理鼻腔,定期復(fù)查,隨診1年至3年。療效判定采用1997年??跇藴剩?]。116例中治愈88例,治愈率約占75.8%,無效4例占3.4%,有效率約97%。

        2.3 并發(fā)癥 116例手術(shù)中出血量超過300 ml 16例,術(shù)后出現(xiàn)眶周皮下瘀血3例,中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連4例,鼻中甲與中隔粘連6例,1例上頜竇乳頭狀瘤在18個月復(fù)發(fā)。

        3 討論

        經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)與傳統(tǒng)鼻竇手術(shù)比較,具有光源明亮、視野清晰,鼻部解剖清楚,術(shù)后療效出現(xiàn)快,治愈率高,且并發(fā)癥少等優(yōu)點。以往對同時患有鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大的患者多采取分次分期手術(shù),隨著鼻竇內(nèi)窺鏡外科學的迅猛發(fā)展,技術(shù)操作的熟練,我們對此類患有復(fù)合病變的患者可一次同期手術(shù)成功。我們針對術(shù)前診斷、術(shù)中麻醉、技術(shù)操作、術(shù)后處理、隨訪、術(shù)后用藥等一系列問題有以下體會:

        手木前診斷明確、制定合理手術(shù)方案,做好充分的術(shù)前準備工作。在診斷時要詳詢病史,常規(guī)檢查鼻部及其相關(guān)部位,眼、口腔等,盡量作鼻竇CT冠掃,明確病變部位及其與顱底、雞冠、眼眶毗鄰關(guān)系,并做好鑒別診斷,對術(shù)中操作有關(guān)鍵的指導(dǎo)意義,是防止嚴重并發(fā)癥的重要措施之一。術(shù)前1周口服維生素C片,要適量應(yīng)用抗生素,我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前用抗生素的長短與術(shù)中出血量成反相關(guān)。有24例術(shù)前用抗生素,1 d止血藥,在術(shù)中幾乎無出血現(xiàn)象。同時應(yīng)處理可能造成鼻竇炎、鼻息肉病因的鼻腔解剖學異常。

        麻醉方法的選擇:據(jù)資料報道[4],全身麻醉的選擇標準為3型l、2型三期的患者,有前期手術(shù)史、CT顯示篩竇骨質(zhì)增生、精神特別緊張和伴有心血管或呼吸系統(tǒng)疾病的病例?;鶎俞t(yī)院由于全身麻醉方法不方便,麻醉師及患者不易接受,所以多數(shù)仍采用局部麻醉,我們認為局麻手術(shù)術(shù)前、術(shù)中要耐心做好患者的思想工作,要簡略說明手術(shù)的過程,使其充分放松,積極配合,加上局部鼻腔麻藥的充分反復(fù)填塞,收縮麻醉,尤其是鼻頂篩前神經(jīng)分布區(qū)及中甲后部外側(cè)處,必要時加用基礎(chǔ)麻醉,90%以上的患者均能適應(yīng)。

        術(shù)中操作要大膽精細:在基層醫(yī)院廣泛開展鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)時間短,相對病例較少,操作機會就少,所以要加強自身技術(shù)操作訓練,有條件者要在尸頭上練習。在手術(shù)操作中,要大膽操作細心辨別病變部位及正常解剖關(guān)系,完整切除鉤突是開放上領(lǐng)竇、額竇自然口的重要環(huán)節(jié),特別在達篩頂時,若有淡黃色較光滑骨板示已到顱底,就要詳細操作,防止顱底骨折、損傷篩前、篩后動脈,在開發(fā)上頜竇開口時,要盡量少破壞下緣[5],向前緣開放時,防止鼻淚管的損傷,在開放蝶竇操作到l點(左側(cè))或11點(右側(cè))(有碟腭動脈)時要防止碟腭動脈損傷。術(shù)中禁止盲目操作,每一步均應(yīng)在明視下,禁止強拉撕扯。

        術(shù)后定期復(fù)查是保證手術(shù)成功的又一重要措施。我們面臨的患者90%以上為農(nóng)民、自費患者,他們一是醫(yī)學知識相對貧乏,二是經(jīng)濟勢力差,80%的患者均認為術(shù)后出院即為痊愈,不能夠堅持定期復(fù)查,這是造成術(shù)后并發(fā)癥形成的重要因素。我們認為在圍術(shù)期中,首先做好患者的解釋,說明定期復(fù)查的重要性,要求患者必須在術(shù)腔干燥階段(0~14 d)每日收縮、沖洗鼻腔,沖洗時要防止不良反應(yīng)的發(fā)生[6,7],去除干痂;囊泡肉芽生成階段(2周~2個月)時每周復(fù)查一次,清理囊泡、肉芽、分離粘連、擴開中鼻道和各個竇口;上皮化階段(術(shù)后3月后)2~3周復(fù)查一次,對伴發(fā)鼻息肉及過敏因素者采用鼻腔噴用或滴用局部應(yīng)用類固醇激素如雷諾考特,短期內(nèi)全身應(yīng)用類固醇類藥物。

        總之,在基層醫(yī)院只要病材選擇得當,對于同時患有鼻竇炎、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大的復(fù)合病變患者,在局部浸潤麻醉下可同期一次手術(shù)成功。減少全身麻醉的危險性,減少了醫(yī)療費用。

        [1]許庚,王德云.慢性鼻-鼻竇炎.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,1:1-2.

        [2]中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會.中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)鹿鏡鼻竇手術(shù)療效評定標準(1997年,???.中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33:134.

        [3]許庚,李源.內(nèi)窺鏡鼻竇外科學,廣州石牌:暨南大學出版社,1994:126-141.

        [4]于得林,馬有祥.鼻內(nèi)窺鏡雙徑路治療上頜竇病變.臨床耳鼻咽喉科雜志,1998,2:9.

        [5]朱偉,沈彤,張旭文,等.內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)中的麻醉問題.臨床耳鼻咽喉科雜志,1997,11:130-132.

        [6]許庚,史劍波.功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的核心技術(shù).中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,7:529-531.

        [7]葉靈茶,徐成志,吳紅蕾,等.鼻腔沖洗不良反應(yīng)的原因分析及預(yù)防.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2011,1:30-32.

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