劉素華

慢性肺源性心臟病呼吸衰竭的患者由于長期低氧血癥，引起血管收縮及繼發(fā)紅細(xì)胞增多，血液粘稠度增加及其他因素易合并腦梗死。臨床癥狀多不典型，極易誤診和漏診。我院2008年4月至2011年5月累計(jì)診斷慢性肺心病呼吸衰竭住院期間合并腦梗死共30例，其中誤診8例，誤診率達(dá)26.7%。現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 30例均為住院患者，其中男22例，女8例，年齡在60歲～80歲?；颊咴\斷符合1998年全國第三次肺心病專業(yè)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其基礎(chǔ)疾病:慢性阻塞性肺疾病25例，支氣管哮喘3例，支氣管擴(kuò)張2例，30例患者慢性阻塞性肺疾病史10～40年，均并發(fā)于慢性肺心病急性發(fā)作期。腦梗死的易患因素:腦動(dòng)脈硬化25例，高血壓8例，糖尿病10例，高脂血癥12例，心房纖顫10例。腦梗死診斷均經(jīng)頭部CT掃描，并排除既往有腦血管疾病的病例。

1.2 臨床表現(xiàn) 咳嗽、咳痰28例，呼吸困難16例，發(fā)熱10例，心悸、胸悶12例，雙下肢水腫25例，高血壓12例，心律失常10例。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)有:頭疼、頭暈25例，反應(yīng)遲鈍3例，嗜睡2例，昏迷3例，精神癥狀15例，失語3例，24例出現(xiàn)不同程度的肢體活動(dòng)障礙，20例患者并存多種臨床表現(xiàn)。

1.3 輔助檢查30例中，18例血紅蛋白＞150 g/L，最高達(dá)200 g/L，電解質(zhì)紊亂15例，其中血鈉＜135 mmol/L15例，血氯＜96 mmol/L16例，血鉀＜3.5 mmol/L15例，血鉀 ＞5.5 mmol/L8例，空腹血糖＞6.8 mmol/L10例，＜3.4 mmol/L6例，血?dú)夥治鯬aO2＜8.0 kPa25例，PaO2＞6.7 kPa20例。心電圖顯示心房纖顫10例，房早5例，室早5例。頭顱CT檢查腔隙性腦梗死10例，基底節(jié)區(qū)梗死10例，頂葉、枕葉、顳葉梗死5例，腦干梗死3例，小腦梗死2例。一位患者多項(xiàng)輔助檢查同時(shí)異常者20例。

1.4 誤診情況 30例患者合并腦梗死誤診8例，其中誤診肺性腦病6例，低血糖昏迷2例，誤診2～5 d后考慮可能合并腦梗死，經(jīng)頭部CT掃描后確診。

2 討論

2.1 老年慢性肺心病急性期，由于呼吸衰竭長期低氧血癥，導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞和血小板聚集增強(qiáng)，血液粘稠度增加。缺氧、酸中毒時(shí)，收縮血管的活性物質(zhì)增多［1］，白三烯、5羥色胺、血管緊張素Ⅱ、血小板活化因子等收縮血管的物質(zhì)增多。內(nèi)皮源性舒展因子和內(nèi)皮源性德收縮因平衡失調(diào)，合成和釋放內(nèi)皮素(ET-1)增加，ET-1是腦血管痙攣的一種重要物質(zhì)。老年人易患高血壓、腦動(dòng)脈硬化、糖尿病、心房纖顫等腦梗死的危險(xiǎn)因素，合并右心衰心輸出量降低血液流速減慢，體循環(huán)瘀血，靜脈壓升高等都是導(dǎo)致腦梗死發(fā)生的因素。同時(shí)又報(bào)道肺細(xì)小動(dòng)脈原位血栓形成是慢性阻塞性肺心病急性發(fā)作期中及為常見的病理改變，其尸檢發(fā)生率為89.9%［2］。肺心病呼吸衰竭合并腦梗死時(shí)，由于癱瘓臥床，假性延髓麻痹，吞咽困難，痰不易排出，加重了肺部感染和營養(yǎng)不良，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，心功能不全及呼吸衰竭難以糾正，使死亡率增高。本組30例病死率達(dá)20%。

2.2 誤診原因 ①肺心病并發(fā)腦梗死時(shí)，因年老體弱，患者多不愿活動(dòng)，體檢時(shí)肢體活動(dòng)配合差，容易忽略臨床體征，單憑實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果診斷疾病，不能很好的將臨床癥狀、體征與實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合全面的分析病情，延誤診斷，誤診率達(dá)26.7%。所以醫(yī)生應(yīng)耐心細(xì)致的做好體格檢查。②對(duì)患者缺乏深入細(xì)致的臨床觀察與分析，肺心病患者入院時(shí)往往有嚴(yán)重的呼吸衰竭、腦水腫、意識(shí)障礙、心力衰竭，利尿劑、甘露醇應(yīng)用不當(dāng)，使血液濃縮，血液粘稠度增加，胃腸道瘀血納差，飲水減少，發(fā)熱，出汗等，有效循環(huán)血流量減少，更使血液濃縮，粘稠度增加，肝瘀血肝功能降低，白蛋白合成減少，引起低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降，使血漿中水分向血管外滲透，形成血漿粘度增高。因此除治療原發(fā)病外，應(yīng)注意減少肺心病合并腦梗死的誘發(fā)因素，注意糾正脫水，應(yīng)避免使用大劑量甘露醇，可應(yīng)用甘油果糖，可以適當(dāng)輸白蛋白，緩慢補(bǔ)液。合理適量使用利尿劑，選擇作用緩和利尿劑，應(yīng)小劑量、短療程、臨時(shí)給藥，以便隨時(shí)調(diào)整給藥次數(shù)及劑量［3］。③由于慢性肺心病合并腦梗死，臨床表現(xiàn)多不典型，易被原發(fā)病癥狀掩蓋，易被忽視，當(dāng)出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時(shí)與肺性腦病頗為相似，容易誤診為肺性腦病或電解質(zhì)紊亂，延誤治療，使病情加重惡化。因此臨床醫(yī)生應(yīng)擴(kuò)展臨床診斷思路，認(rèn)真詳細(xì)考慮診斷及鑒別診斷，當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)應(yīng)積極完善相應(yīng)輔助檢查以除外肺性腦病，電解質(zhì)紊亂等因素外，要及時(shí)行頭部CT檢查，以明確診斷，避免誤診。

［1］葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004，43，84.

［2］王辰，杜敏捷，曹大德，等.慢性肺源性心臟病急性發(fā)作期肺組織內(nèi)動(dòng)脈血栓形成的病理觀察.中華醫(yī)學(xué)雜志，1997，77(2);124.

［3］羅慰慈.現(xiàn)代呼吸病學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，1997:709.