吳良輝

危重型流行性出血熱的病情觀察和護(hù)理體會(huì)

吳良輝

流行性出血熱;臨床分期

2臨床分期及護(hù)理

2.1 發(fā)熱期除發(fā)熱外，主要表現(xiàn)有全身中毒癥狀，毛細(xì)血管損傷和腎損害。起病急驟，酷似重感冒，畏寒發(fā)熱，多為稽留熱和弛張熱，常在39℃～40℃之間，熱程3～10 d。有胃腸和呼吸道前驅(qū)癥狀，毛細(xì)血管損害主要表現(xiàn)為充血、出血。有“三紅”，即顏面紅、頸紅、上胸紅，似酒醉貌。重者見(jiàn)大片淤斑甚至鼻出血及腔道大出血。全身中毒癥狀表現(xiàn)為“三痛”，即頭痛、眼眶痛、腰痛。有時(shí)見(jiàn)球結(jié)膜呈“膠凍樣水腫”。

護(hù)理:絕對(duì)臥床休息，創(chuàng)造舒適安靜的環(huán)境。密切觀察病情，感冒患者發(fā)現(xiàn)有上述癥狀及時(shí)告知醫(yī)生，以便及早診斷該病，減少漏誤診。給予高熱量，高維生素，易消化，清淡飲食。高熱以物理降溫(冰敷)為主，不宜用酒精擦浴，忌用發(fā)汗退熱藥，以防大汗丟失水份，喪失血容量，加重低血壓休克。有疼痛癥狀時(shí)，遵醫(yī)囑適當(dāng)鎮(zhèn)痛，保持輸液通暢，可使用中心V置管，準(zhǔn)確記錄出入量，飲食應(yīng)使用帶有刻度的杯碗，尿量可使用量杯。每2～4 h測(cè)血壓，以便及早發(fā)現(xiàn)低血壓休克。

2.2 低血壓休克期一般發(fā)生于4～6病日，多在退熱前1～2 d，或退熱期出現(xiàn)血壓下降，本期一般1～3 d，長(zhǎng)者達(dá)6 d以上，為內(nèi)失血漿性低血容量性休克。休克越早，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，提示病情越重，以及治療措施是否及時(shí)和正確。

護(hù)理:可收入ICU，取中凹位，臥床休息，吸氧，監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)生命體征。采用橈或足背動(dòng)脈置管，予持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，使用中心V置管，結(jié)合測(cè)量CVP進(jìn)行早期、快速、適量的擴(kuò)容治療。輸液原則為“先快后慢，先晶后膠，晶膠結(jié)合，晶三膠一，膠不過(guò)早”，在擴(kuò)容后血壓仍不穩(wěn)定者，可應(yīng)用血管活性藥物，以去甲腎上腺素和間羥胺為佳［2］。準(zhǔn)確記錄出入量，留置尿管，使用精密計(jì)尿器，精確測(cè)量記錄每小時(shí)尿量，指導(dǎo)輸液和及早發(fā)現(xiàn)少尿。

2.3 少尿期多發(fā)生于5～8病日，一般為2～5 d常繼低血壓休克期出現(xiàn)。重癥病例與低血壓休克期重疊，更有從發(fā)熱期直接進(jìn)入此期。與休克期重疊的少尿應(yīng)和腎前性少尿相區(qū)別。少尿期主要表現(xiàn)為尿毒癥、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。尿量銳減尿呈濃茶色(深褐色)，有的甚至無(wú)尿。出現(xiàn)厭食，惡心，嘔吐，腹脹，常有頑固性呃逆，并煩躁、頭痛、嗜睡甚至昏迷抽搐。血壓上升，出現(xiàn)高血容量綜合征。

護(hù)理:嚴(yán)格控制入量，寧少勿多，量出為入。當(dāng)日的補(bǔ)液量可用輸液泵24 h內(nèi)均勻輸入。及時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能，結(jié)合床旁血?dú)夥治鲭娊赓|(zhì)檢查，以穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境。在關(guān)注出入量的基礎(chǔ)上，更重視尿量和尿色，促進(jìn)利尿，使用導(dǎo)瀉藥時(shí)，觀察效果，準(zhǔn)確記錄大便次數(shù)、量及性質(zhì)。必要時(shí)行透析治療，宜使用床旁血液透析機(jī)。此期應(yīng)嚴(yán)格限制入量。要耐心說(shuō)服患者飲食以高糖類，高維生素，低鉀，低蛋白的半流質(zhì)為主。為緩解煩渴，可給予溫開水漱口或棉棒蘸水潤(rùn)濕口唇，我科多采用噴壺噴霧潤(rùn)濕口唇，效果較佳。病室應(yīng)限制探視，勤通風(fēng)換氣，定時(shí)紫外線消毒。做好口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，保持床單位干潔等基礎(chǔ)護(hù)理，以預(yù)防感染等并發(fā)癥。密切觀察生命體征，及有無(wú)肺水腫，腦水腫的早期表現(xiàn)，有無(wú)出血發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生，迅速處理。此期患者由于病情重導(dǎo)致身體極不舒適，害怕疾病惡化，加之病程較久，多喪失信心，出現(xiàn)急躁，對(duì)反復(fù)檢查缺乏耐心，有時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員態(tài)度生硬，粗暴，從而對(duì)治療產(chǎn)生不利影響。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)態(tài)度和藹，引導(dǎo)患者傾訴心里的感受，熱情、認(rèn)真、耐心的講解此病的特點(diǎn)，操作準(zhǔn)確熟練，使患者感到有好轉(zhuǎn)的希望。

2.4 多尿期此期新生的腎小管吸收功能尚未完善，此外尿素氮等潴留物后引起高滲性利尿作用。使尿量明顯增加，常出現(xiàn)在9～14病日。約40%～75%的患者進(jìn)入此期，持續(xù)時(shí)間短者1 d，長(zhǎng)者可數(shù)月，進(jìn)入此期是病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。尿是由500 ml/d增加至每日4000～8000 ml/d。少數(shù)達(dá)到15000 ml/d以上。易發(fā)生低鈉，低鉀，失水繼發(fā)性休克，感染等。

護(hù)理:按治療原則及時(shí)補(bǔ)充水份和電解質(zhì)，維持平衡，防止發(fā)生脫水和電解質(zhì)紊亂。由于免疫功能下降，積極防治繼發(fā)呼吸道、泌尿系統(tǒng)感染。忌用腎毒性藥物。多尿期開始1周后，逐漸增加營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化，含鉀的軟流食，尿多時(shí)，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀，不宜過(guò)早過(guò)快補(bǔ)充高蛋白飲食，以防加重腎臟負(fù)擔(dān)。

2.5 恢復(fù)期經(jīng)多尿期后，尿量逐步恢復(fù)在2000 ml/d以下，精神食欲基本恢復(fù)，體力尚需1～3個(gè)月才能完全恢復(fù)。

護(hù)理:適當(dāng)休息，避免勞累，預(yù)防感冒，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。進(jìn)食高熱量，高蛋白，高維生素易消化飲食。忌煙，酒等刺激性食物，預(yù)防消化道出血，定期復(fù)查。

［1］彭文偉.傳染病.全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)衛(wèi)生部規(guī)劃教材.北京.人民衛(wèi)生出版社，2006．

［2］王育萱.感染性休克血管活性藥物的應(yīng)用-從微觀到宏觀.2010北京協(xié)和急診醫(yī)學(xué)國(guó)際高峰論壇，2011．

護(hù)理流行性出血熱(EHF)屬于病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱(HFRS)。為自然疫源性疾病，由漢坦病毒引起的急性傳染病，鼠為主要傳染源。在我國(guó)黑線姬鼠和褐家鼠為主要宿主動(dòng)物和傳染源，林區(qū)則是大林姬鼠。人群對(duì)此病普遍易感?？赏ㄟ^(guò)呼吸道、消化道、接觸、母嬰和蟲媒等傳播。臨床上以發(fā)熱，休克，充血，出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)［1］。因其臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，極易漏誤診為上呼吸道感染，菌痢，外科急腹癥等。護(hù)理人員應(yīng)科學(xué)的針對(duì)各期的病理、生理變化以及臨床特點(diǎn)進(jìn)行觀察護(hù)理。

1一般資料

我科自2010年1月至2012年6月共收治此類患者21例，其中男17例，女4例。年齡在35～65歲，多居住在城市周邊和農(nóng)村。其中6例在發(fā)熱期，13例在低血壓休克期，2例在少尿期收住院，平均住院時(shí)間為4～30 d，出現(xiàn)肺炎5例，消化道出血3例，急性腎功能衰竭9例，其中伴急性左心衰2例。經(jīng)過(guò)及時(shí)診斷治療、專業(yè)護(hù)理，除1例因并發(fā)重癥腦病放棄治療出院外，其余均治愈出院。

421002湖南省衡陽(yáng)市南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院ICU