肖文星 石如海 黃偉杰 周群 毛成萍

下肢深靜脈血栓(DVT)多由于手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血液高凝狀態(tài)，長時間臥床等因素引起下肢血流緩慢，從而導(dǎo)致深靜脈血栓形成。溶栓是下肢深靜脈血栓的基礎(chǔ)治療，但鑒于溶栓過程中易出現(xiàn)栓子脫落，并可形成肺栓塞而危及生命，因此如何預(yù)防肺栓塞顯得非常重要，常用方法為下腔靜脈內(nèi)濾器置入[1]。我科于2007年1月至2011年1月共收治DVT29例，采用經(jīng)皮股靜脈穿刺置入下腔靜脈濾器后行患側(cè)靜脈溶栓治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男17例，女12例;年齡最小35歲，最大72歲，平均(41.5.0±12.6)歲。血栓位于左下肢21例，右下肢8例。病程7～28 d，平均(12.0±2.8)d。發(fā)病因素：骨折術(shù)后22例，外科前列腺電切術(shù)后4例，無明顯致病因素3例。29例均行靜脈濾網(wǎng)置入及術(shù)后靜脈溶栓治療。

1.2 診斷

1.2.1 臨床表現(xiàn) DVT初起時小腿疼痛，腓腸肌壓痛，漸出現(xiàn)患側(cè)下肢腫脹，皮膚黃白或略有發(fā)紺，皮溫可升高，淺表靜脈曲張，高度腫脹。骨折患者多發(fā)生在手術(shù)后第2周。

1.2.2 輔助檢查 彩色多普勒超聲是作為下肢深靜脈血栓的主要手段和有效手段，血流探頭可以顯示靜脈內(nèi)血栓的長度及血管腔堵塞的程度，本組所有病例均經(jīng)彩色多普勒超聲確診，其中中央型18例，混合型11例。

1.3 治療措施 29例患者均在局麻下經(jīng)健側(cè)股靜脈插管將濾器放置于腎靜脈開口下緣水平以下的下腔靜脈內(nèi)。經(jīng)造影示造影劑通過良好，濾器張開完全，緊貼于下腔靜脈管壁。術(shù)后5 h內(nèi)尿激酶50 WU從患側(cè)肢體靜脈持續(xù)泵入，輸液部位以上以止血帶捆扎，以使藥物從深靜脈回流;術(shù)前多給予拜阿斯匹靈100 mg+華法林2.5 mg口服抗凝治療，并維持PTINR在2.0～3.0之間。術(shù)后開始者同時使用低分子肝素鈣4000 U皮下注射，12 h一次，共用3 d。

1.4 治療結(jié)果 大部分患者48 h后患側(cè)肢體腫脹明顯減輕;48～72 h后患肢腿圍縮小，肢體顏色明顯較前好轉(zhuǎn)、紅潤，10～15 d后患肢腫脹逐漸消退，臥位時腿圍、膚色恢復(fù)與健肢相同;2例久站后患肢逐漸腫脹，考慮靜脈瓣膜功能不全，加用彈力襪后腫脹消失。所有患者進行了隨訪，其中2例下肢血栓復(fù)發(fā)，經(jīng)指導(dǎo)藥物調(diào)整及生活習(xí)慣改變后好轉(zhuǎn)，沒有再次入院患者。

2 討論

下肢深靜脈血栓及肺動脈栓塞是目前影響人類健康的一類重要疾病，日益受到重視。尤其是肺動脈栓塞病情重，進展快，致死率非常高，越來越引起醫(yī)務(wù)人員的警惕和關(guān)注。由于糖尿病、心腦血管病、癌癥、骨折等長期臥床患者的增多，下肢深靜脈血栓的發(fā)病率越來越高。而作為治療的有效手段，溶栓有可能使血栓從血管壁上分離，增加血栓脫落的風(fēng)險，并導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生。因此，治療的安全性顯得非常突出。

下腔靜脈濾器對預(yù)防肺動脈栓塞的作用是肯定的，郭修海等人[2]回顧性地分析了244例下肢靜脈血栓形成患者的臨床及隨訪資料，發(fā)現(xiàn)下腔靜脈未植入濾器組與植入組比較肺栓塞發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。在一項前瞻性隨機對照研究中也發(fā)現(xiàn)，下腔靜脈濾器植入有顯著降低近期肺栓塞的作用[3]。在我們所治療的29例患者中，由于下腔靜脈濾器的應(yīng)用，沒有一例發(fā)生肺動脈栓塞。隨訪期間也沒有出現(xiàn)濾器移位等并發(fā)癥。

抗凝、溶栓是下肢深靜脈血栓的主要治療措施[4]，療效可靠，有了下腔靜脈濾器的保護作用，治療過程中可以放心的使用溶栓、抗凝等藥物。在29例患者中，我們開始都使用尿激酶溶栓、華法林、阿司匹林抗凝，控制PT-INR在2～3之間，根據(jù)需要酌情使用低分子肝素;根據(jù)病情，尿激酶的使用時間為5～15 d。經(jīng)過治療，所有患者腫脹消退，生活、工作無明顯影響，取得了滿意效果。

綜上所述，對下肢深靜脈血栓患者采用濾網(wǎng)置入結(jié)合溶栓治療療效滿意，安全性高，可以得到進一步推廣。

[1]Eklof B，Rutherford RB，Bergan JJ，et al.Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders：consensus statement.J Vasc Surg，2004，40(6)：1248-1252.

[2]郭修海，朱傳江，楊斌，等.下腔靜脈濾器在下肢深靜脈血栓形成治療中的臨床應(yīng)用分析.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(3)：473-475.

[3]顧建平，范春瑛，何旭，等.下肢深靜脈血栓形成的綜合性介入治療.介入放射學(xué)雜志，2000，9(4)：206-209.

[4]肖春明，張定平，譚緒云，等.小量多次尿激酶治療肢體血栓21例分析. 人民軍醫(yī)，2010，53(6)：452-453.