駱宇翔 瞿虎

腎絞痛是泌尿系統(tǒng)常見的急腹癥，多由上尿路梗阻引起?；颊唠y以耐受，因此常需急癥處理[1]。妊娠期腎絞痛除腎絞痛一般癥狀和體征外，還會(huì)引起子宮不同程度的收縮，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)窘迫等發(fā)生，所以需盡早診斷及處理。我科2005～2010對(duì)26例妊娠期保守治療無效的頑固性腎絞痛患者行腔內(nèi)處理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組26例。年齡24～33歲，平均26.3歲。就診時(shí)妊娠9～30周，平均21周。均行B超檢查，15例輕度腎積水，9例中度腎積水，輸尿管擴(kuò)張0.8～1.5 cm，B超發(fā)現(xiàn)結(jié)石22例，大小0.4～1.0 mm，輸尿管上段結(jié)石5例，中段13例，下段4例。B超未發(fā)現(xiàn)結(jié)石4例，其中3例行MRI發(fā)現(xiàn)中段結(jié)石，1例未進(jìn)一步檢查。左側(cè)輸尿管結(jié)石9例，右側(cè)16例，其中6例伴肉眼血尿，3例伴畏寒發(fā)熱，2例伴尿頻、尿急、尿疼，7例尿培養(yǎng)大腸埃希菌陽(yáng)性，26例患者均有典型腎絞痛癥狀，呈持續(xù)性或反復(fù)間斷發(fā)作，發(fā)作時(shí)疼痛劇烈，經(jīng)解痙鎮(zhèn)痛治療無效后采用腔內(nèi)處理治療。

1.2 治療方法 對(duì)5例輸尿管上段結(jié)石及1例未發(fā)現(xiàn)結(jié)石患者經(jīng)膀胱鏡直視放置5F雙J管。對(duì)于20例中下段結(jié)石患者，采用硬膜外麻醉。輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下插入輸尿管鏡，見到結(jié)石后，退出輸尿管導(dǎo)管，插入直徑1.2 mm的氣壓彈道碎石桿，適當(dāng)固定后，將APL氣壓彈道碎石裝置空氣壓力調(diào)至0.4 mPa，采用連續(xù)脈沖式擊碎結(jié)石至約3 mm以下，用取石鉗取出大的碎石。盡量減少反復(fù)上鏡取石次數(shù)，避免輸尿管及尿道損傷和對(duì)胎兒的刺激。碎石完畢常規(guī)留置雙J管。對(duì)于6例無法到達(dá)部位的結(jié)石，則置入5F雙J管，或先行插入導(dǎo)絲通過結(jié)石部位引導(dǎo)置管入腎盂引流。

2 結(jié)果

本組26例患者腔內(nèi)治療后腎絞痛癥狀均基本消失，3例畏寒發(fā)熱者應(yīng)用抗生素后癥狀消失。26例患者術(shù)后4周超聲復(fù)查17例未見結(jié)石，基本排盡，另9例仍有結(jié)石殘留，保留雙J管至分娩后治療，期間間隔2～3個(gè)月行膀胱鏡下更換雙J管，所有患者腎積水消失或較術(shù)前明顯減輕。所有患者均至足月妊娠，未出現(xiàn)輸尿管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，無早產(chǎn)、流產(chǎn)及死胎發(fā)生。

3 討論

急性腎絞痛大都是由輸尿管結(jié)石所致，發(fā)作時(shí)長(zhǎng)不一。妊娠期腎絞痛的發(fā)作主要有以下幾點(diǎn)原因[2]：①妊娠期患者的腎血流量增加引起尿酸及鈣增加，增加形成結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。②妊娠期間腎盂及輸尿管擴(kuò)張，輸尿管蠕動(dòng)減弱不利于結(jié)石排出。③妊娠時(shí)增大子宮壓迫右側(cè)輸尿管易形成梗阻，導(dǎo)致結(jié)石形成。

妊娠期腎絞痛侵襲性診療方法可能對(duì)胎兒造成損害，由于妊娠期生理變化，使得運(yùn)用X線，輸尿管鏡檢查和治療也受到限制，開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，較長(zhǎng)時(shí)間的藥物保守治療對(duì)母嬰可能造成不良影響且難以解除梗阻。首選診斷方法是B超檢查，但由于妊娠生理性腎積水等因素的影響，其敏感性和特異性只有74%和67%。超聲發(fā)現(xiàn)輸尿管的正常蠕動(dòng)噴尿現(xiàn)象消失可作為診斷依據(jù)。MRI檢查對(duì)胎兒安全，其輸尿管結(jié)石診斷正確率可達(dá)100%。

保守治療是首選，保守治療無法控制和治愈者需積極的外科干預(yù)，常用的方法是經(jīng)膀胱鏡雙J管置入術(shù)和輸尿管鏡氣壓彈道碎石或者激光碎石。其外科治療的適應(yīng)證是[3]：①經(jīng)保守治療無效者。②結(jié)石梗阻、積水合并感染，經(jīng)藥物控制不佳者。③雙側(cè)輸尿管梗阻或孤立腎梗阻影響腎功能者。雙J管越過結(jié)石插入腎盂，能降低腎內(nèi)壓力，對(duì)緩解常規(guī)治療無效妊娠期腎絞痛、解除泌尿系梗阻、挽救受損的腎功能具有重要作用。

對(duì)于中下段輸尿管結(jié)石，雖然妊娠期間子宮增大對(duì)膀胱和輸尿管造成壓迫，應(yīng)注意操作范圍的局限及動(dòng)作，減少對(duì)孕婦和胎兒的影響及并發(fā)癥。輸尿管鏡下可將結(jié)石擊碎，大塊碎石可鉗出，術(shù)后留置雙J管，能有效地緩解疼痛、解除梗阻，對(duì)于控制和治療感染也更加有效。

通過對(duì)26例患者的操作處理及追蹤療效后，認(rèn)為對(duì)妊娠期腎絞痛采用膀胱鏡逆行置入雙J管或輸尿管鏡腔內(nèi)碎石處理治療是安全可行的，但需注意：①膀胱鏡及輸尿管鏡腔內(nèi)操作需動(dòng)作輕柔②進(jìn)鏡困難時(shí)可調(diào)節(jié)頭低臀高位，或置入輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)進(jìn)鏡;如確有困難則單純留置雙J管引流治療。③術(shù)后常規(guī)留管引流。④選用優(yōu)質(zhì)導(dǎo)管。

綜上所述，在明確診斷及綜合保守治療無效，時(shí)對(duì)妊娠期輸尿管結(jié)石并發(fā)頑固性腎絞痛患者放置雙J管治療或輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療，可有效地緩解癥狀，保障孕婦及胎兒的健康安全，為安全有效的微創(chuàng)治療方法。

[1]袁堅(jiān)，雷鳴，李遜，等.妊娠合并輸尿管結(jié)石致頑固性腎絞痛的臨床處理.中華泌尿外科雜志，2005，26：324-326.

[2]Scarpa RM，De Lisa A，Usai E.Diagnosis and treatment of ureteral calculi during pregnancy with rigid ureteroscopes.J Uro1，1996，155：875-877.

[3]Shokeir AA，Mutabagani H.Rigid ureteroscopy in pregnant women.Br J Urol，1998，81：678-681.