胥瑩 徐智媛 楊黎宏 楊晉輝

應(yīng)用PBL教學(xué)法于內(nèi)科見習(xí)教學(xué)十年體會(huì)

胥瑩①徐智媛①楊黎宏①楊晉輝①

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的要求和目標(biāo)是培養(yǎng)較強(qiáng)臨床能力的高素質(zhì)人才，內(nèi)科見習(xí)則是一個(gè)很重要的銜接過程，為適應(yīng)改革需要，十年來筆者于臨床見習(xí)中采用PBL教學(xué)，發(fā)現(xiàn)對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生興趣、獨(dú)立思考能力、臨床技能，提高學(xué)習(xí)積極性及理論聯(lián)系實(shí)際的能力具有重要意義，取得良好效果。

PBL教學(xué)法； 內(nèi)科； 見習(xí)

內(nèi)科見習(xí)是醫(yī)學(xué)生從理論到臨床實(shí)踐的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，是理論聯(lián)系實(shí)際的橋梁，起著承前啟后的關(guān)鍵作用。目的是鞏固課堂知識(shí)，培養(yǎng)獨(dú)立思考及臨床工作能力。如何發(fā)揮學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性、臨床邏輯思維、分析綜合能力，帶教方式的優(yōu)劣直接影響著綜合素質(zhì)的提高。PBL(problem-bsed learning)教學(xué)模式是以問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為中心，教師為指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)以臨床技能培養(yǎng)為主的討論式、自學(xué)式教學(xué)方法[1]。PBL源于北美，已在許多國(guó)家的醫(yī)學(xué)院校應(yīng)用，逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育改革的趨勢(shì)。筆者十年來已將這教學(xué)理念應(yīng)用于內(nèi)科見習(xí)帶教中，一改往日“傳統(tǒng)的講述式”教學(xué)法，與之相比在設(shè)計(jì)理念、實(shí)施方式、實(shí)際效果方面均有所不同[2]，提高了教學(xué)質(zhì)量，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選擇1996～2006級(jí)昆明醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在筆者所在科見習(xí)的380名學(xué)生，每次見習(xí)約18～20人，分三個(gè)小組進(jìn)行。

1.2 研究方法 在內(nèi)科見習(xí)時(shí)筆者選擇兩個(gè)難度相當(dāng)?shù)母髡搩?nèi)容，分別采用“PBL教學(xué)法”和“講述法”進(jìn)行教學(xué)，課后考核，調(diào)查，總結(jié)。

1.2.1 “提出問題”是關(guān)鍵和先導(dǎo) 為了使學(xué)生能有目的地問診體檢。問題的設(shè)計(jì)要具有教學(xué)的目標(biāo)性，知識(shí)的實(shí)用性、連貫性、多樣化。教師要指導(dǎo)學(xué)生根據(jù)案例所涉及到的問題應(yīng)用圖書館及網(wǎng)絡(luò)資源查閱相關(guān)書籍及文獻(xiàn)。自學(xué)并尋找解決問題的可能方法。

1.2.2 病案的引入是PBL的基礎(chǔ)，應(yīng)以病房為基地，搜集典型病例進(jìn)行床旁教學(xué)，避免把見習(xí)變?yōu)樾≌n堂講課，鼓勵(lì)學(xué)生與患者溝通交流。學(xué)生在具備初步理論知識(shí)的前提下，帶著問題，帶著付諸實(shí)踐的強(qiáng)烈愿望轉(zhuǎn)換為醫(yī)生的角色進(jìn)入病房，并在教師的指導(dǎo)下詢問病史，感受典型的體征，收集輔助檢查資料。

1.2.3 各組討論，質(zhì)疑。討論分小組進(jìn)行，從患者的疾苦中找疑點(diǎn)，再次帶著臨床問題查書籍及相關(guān)資料，尋找疾病的原因、發(fā)病機(jī)制，補(bǔ)充完善臨床表現(xiàn)、體格檢查，分析實(shí)驗(yàn)室資料，提出診斷及治療方案。教師從中啟發(fā)、引導(dǎo)、點(diǎn)撥，活躍課堂氣氛，鼓勵(lì)學(xué)生多動(dòng)腦，提出自己的見解和方案，做到人人參與、各抒己見、相互啟迪，最后以小組形式回答問題，匯報(bào)結(jié)果，提出疑問，組間競(jìng)爭(zhēng)。

1.2.4 評(píng)價(jià)總結(jié) 教師根據(jù)設(shè)計(jì)的問題及討論中反饋的信息進(jìn)行概括性評(píng)價(jià)和精講，指出存在的問題、易錯(cuò)點(diǎn)，總結(jié)要突出的重點(diǎn)和難點(diǎn)，指出分析病案的思維程序，給出準(zhǔn)確的診治方案。

1.2.5 “傳統(tǒng)的講述式” 教學(xué)方法以教師講授為主，很少討論，床旁見習(xí)完后以老師總結(jié)分析為模式。

1.2.6 評(píng)價(jià)方法

1.2.6.1 每次見習(xí)后當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行考核，由理論成績(jī)及臨床技能考試兩部分組成。

1.2.6.2 兩種教學(xué)法見習(xí)結(jié)束后進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括哪一種方法更有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高自學(xué)思考能力，能否提高臨床推理能力，能否增強(qiáng)臨床技能，加深記憶。更愿意接受那種方法，有何利弊，有何整改建議。

2 結(jié)果

采用問卷調(diào)查及兩種方法教學(xué)后的考試成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)見習(xí)效果。大多數(shù)學(xué)生(約占90%以上)認(rèn)為PBL法授課明顯有別于“講述式”授課，表現(xiàn)在PBL授課時(shí)學(xué)習(xí)氣氛濃，有興趣，隨著問題的導(dǎo)入，能自覺課前準(zhǔn)備，查閱相關(guān)書籍文獻(xiàn)，學(xué)習(xí)思考，有自己的見解，在組內(nèi)討論時(shí)拓展知識(shí)面，鍛煉了綜合分析表達(dá)能力，有助于臨床思維推理能力的培養(yǎng)，提高操作技能并加深了理論知識(shí)的記憶。少數(shù)同學(xué)不太主動(dòng)，很少發(fā)言。理論考試成績(jī)兩種教學(xué)法無太大差異，而臨床技能考試“PBL法”明顯優(yōu)異于“講述法”。

學(xué)生很贊成PBL教學(xué)，自覺欠缺相關(guān)學(xué)科知識(shí)，橫向聯(lián)系不夠，增強(qiáng)了求知欲望。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)及相關(guān)領(lǐng)域知識(shí)的豐富，學(xué)生的負(fù)荷也加重。容易在死記硬背中忽視實(shí)踐和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，醫(yī)生的技能和知識(shí)水平已成為醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的重要部分。未來醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)更注重的是知識(shí)與技能并重，如何訓(xùn)練學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，獨(dú)立思考，解決問題的能力是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的首要問題[3]。

筆者十年來通過對(duì)PBL教學(xué)法在內(nèi)科見習(xí)中的應(yīng)用觀察，與傳統(tǒng)的教學(xué)方法模式相比深刻體會(huì)到PBL確實(shí)是有效的教學(xué)方法，隨著問題引導(dǎo)激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性積極性，學(xué)會(huì)依問題查文獻(xiàn)收集資料并討論。同時(shí)發(fā)揮了互聯(lián)網(wǎng)便捷高效的優(yōu)勢(shì)，并學(xué)會(huì)追蹤學(xué)科前沿，一改往日被動(dòng)式接受知識(shí)向系統(tǒng)化綜合性學(xué)習(xí)過渡，培養(yǎng)了自覺的學(xué)習(xí)習(xí)慣。

病案的引入是教材的補(bǔ)充，有鮮明的直觀性和真實(shí)性，有利于盡早使學(xué)生轉(zhuǎn)換成醫(yī)生這一角色，有了責(zé)任感，訓(xùn)練了臨床思維，提高了解決問題的能力，課堂討論爭(zhēng)辯有助于培養(yǎng)觀察分析推理能力，同學(xué)們相互借鑒，提問增多，師生互動(dòng)，活躍了學(xué)習(xí)的氣氛，發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力也增強(qiáng)了，爭(zhēng)論過程加深了對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的理解，訓(xùn)練了與人交流溝通的技巧，提高了口頭匯報(bào)、參與討論的能力。

傳統(tǒng)的“講述法”授課使知識(shí)更具條理性、系統(tǒng)性、重點(diǎn)難點(diǎn)突出，主要以老師的講授為主，也培養(yǎng)了許多優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，但上課氣氛沉悶單調(diào)，學(xué)生很少主動(dòng)發(fā)言提問，課后詢問現(xiàn)象少，重知識(shí)輕能力。

簡(jiǎn)言之PBL包括了三方面的教學(xué)目標(biāo)，(1)獲取全面的知識(shí)。(2)獲取了運(yùn)用知識(shí)處理患者的能力。(3)獲取新知識(shí)，拓展知識(shí)外延，解決新問題的能力。以問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為中心，教師指導(dǎo)把理論貫穿于一個(gè)真實(shí)的病例，展開討論分析回顧，能促進(jìn)學(xué)科相互滲透，融會(huì)貫通，培養(yǎng)橫向思維能提高靈活運(yùn)用知識(shí)于實(shí)踐的能力。PBL教學(xué)確實(shí)有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的綜合科學(xué)素質(zhì)，與國(guó)外先進(jìn)的教學(xué)觀念不謀而合。

筆者經(jīng)過十年的追蹤觀察，取得了較好的效果，得到同學(xué)的贊同和支持。這種教學(xué)法對(duì)授課老師要求高，知識(shí)面要廣并有深厚的專業(yè)功底，才能很好的組織引導(dǎo)。對(duì)部分基礎(chǔ)薄弱的學(xué)生難以適應(yīng)，需要增強(qiáng)信心，甚至個(gè)別輔導(dǎo)。

綜上所述，兩種教學(xué)法各有所長(zhǎng)，應(yīng)融會(huì)貫通，不要厚此薄彼，要因材施教。教育部也曾指出我國(guó)高等教育改革在課程和教學(xué)方法上應(yīng)靈活借鑒PBL模式，在改革的實(shí)踐中形成有自己特色的教學(xué)方法，促進(jìn)教學(xué)以學(xué)生為本的理念的推廣[4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育模式也會(huì)隨學(xué)科知識(shí)體系的發(fā)展進(jìn)一步完善創(chuàng)新，以提高臨床技能和實(shí)踐知識(shí)為主旨，學(xué)會(huì)自覺運(yùn)用多媒體信息解決問題，筆者多年觀察認(rèn)為，PBL教學(xué)法順應(yīng)了發(fā)展的方向，提高了學(xué)生綜合能力，今后筆者將在此基礎(chǔ)上從各方面進(jìn)一步優(yōu)化，個(gè)性化實(shí)施改革，以其取得更好的教學(xué)效果[5]。

[1] Barrows H S.A taxonomy of problem-based learning methods[J].Med Educ，1986，20(6)：481-486.

[2] 陳萍，臧偉進(jìn).西方現(xiàn)代教學(xué)理念與策略之剖析[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2005，5(3)：2-24.

[3] 王美霞，徐斌.RISE與PBL教學(xué)模式在傳染病教學(xué)中的探索[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011，11(8)100-101.

[4] 石鵬建.適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際化，積極推進(jìn)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)，2005，5(7)：505-508.

[5] 林曉銘.PBL教學(xué)法在胸外科教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)探討[J].中國(guó)高等教育，2011(1)：111，140.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.10.059①昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 云南 昆明 650101

胥瑩

2012-03-05) (本文編輯：連勝利)