閆廷贊，劉 皓

(常州市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 常州 213000)

肺癌起源于支氣管黏膜或腺體，是目前世界上最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率都呈逐年上升的趨勢。2000年全世界有123.3萬肺癌新病例，其中女性33.7萬，男性90.3萬，占新發(fā)腫瘤病例的12%，全年共110.3萬患者死于肺癌，占腫瘤患者死亡的18%［1］。肺癌需病理作為其確診手段，并發(fā)惡性胸腔積液雖提示為腫瘤晚期，但胸膜轉(zhuǎn)移灶為病理取材提供了新的來源，本文擬評價胸膜活檢在肺癌惡性胸腔積液中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組2004年至2011年曾進行胸膜活檢并最終經(jīng)各種途徑確診的70例肺癌合并惡性胸腔積液患者，其中男性46例，女性24例;年齡32～78歲，平均年齡55.6歲。病理類型:腺癌40例，鱗癌18例，小細胞癌11例，低分化非小細胞肺癌1例。胸腔積液化驗均符合滲出液標準。

1.2 方法 術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能檢查，B超定位最佳穿刺點，患者簽署知情同意書。采用改良的Cope活檢針胸膜活檢?；颊呖缱谝危Ｒ?guī)消毒、鋪巾，2%鹽酸利多卡因局麻后，先常規(guī)胸穿抽液約100～200 mL送相關(guān)檢查，并估算進針深度。將穿刺針沿肋骨上緣進入胸腔，到達相應(yīng)深度后拔出針芯見有液體流出，有時可聞及氣過水聲，緩慢退出套管針，至剛好無胸腔積液流出，此時套管針尖部剛好離開胸膜腔，插入鈍頭鉤針后將套管針向前推進約0.5 cm，緩慢回拉鉤針至有阻力，證明已鉤住壁層胸膜，將套管針向鉤反方向傾斜約60度，輕輕拉出鉤針即可獲得活檢標本，保留外套管，用手指堵住外套管口防止進氣。用同樣方法分別在3、6、9、12點位置取標本，置甲醛液中送檢。

2 結(jié)果

68例患者1次取材成功，另2例患者經(jīng)2次胸膜活檢?；顧z組織送病理后確診肺癌胸膜轉(zhuǎn)移26例，陽性率37.1%，其余為胸膜慢性炎癥、纖維結(jié)締組織、脂肪肌肉組織等非特異性病理改變。共發(fā)生胸膜反應(yīng)2次(2.9%)，表現(xiàn)為頭暈、心慌、冷汗等癥狀，程度較輕，停止操作、靜臥后自行好轉(zhuǎn)，經(jīng)再次與患者溝通，術(shù)前肌注魯米那、阿托品，第2次胸膜活檢均未再發(fā)生反應(yīng)。8例(11.4%)患者胸膜活檢后出現(xiàn)肉眼血性胸腔積液或原先血性胸腔積液的顏色加深，但無需要特殊處理。少量氣胸10例(14.3%)，均經(jīng)胸穿抽氣后或自行吸收好轉(zhuǎn)。

3 討論

肺癌常規(guī)明確病理診斷的方法有纖支鏡、經(jīng)皮肺穿刺、開胸活檢等，但并發(fā)惡性胸腔積液為肺癌晚期表現(xiàn)，臨床分期也從以往的T4變?yōu)镸1a，患者一般情況多較差，且胸腔積液對病變組織壓迫，原有解剖結(jié)構(gòu)改變，上述檢查未必能順利進行，獲取胸膜組織明確病理診斷可作為選擇之一。經(jīng)皮穿刺胸膜活檢術(shù)具有以下優(yōu)點:1)操作簡單，易于推廣。該技術(shù)設(shè)備要求不高，一次穿刺成功率高，易獲取胸膜組織;2)陽性者特異度高，由于肺癌胸膜轉(zhuǎn)移時胸膜病變非彌漫分布，胸膜活檢為盲檢，故陽性率較低，但對惡性胸腔積液特異度極高，有確診價值;3)并發(fā)癥少，安全可靠。胸膜活檢在局麻下即可進行，出血量相對較少。氣胸發(fā)生率相對較高，但量少，能自行吸收或胸穿抽氣后好轉(zhuǎn)，提示為閉合性氣胸，考慮操作過程中有時可聽到氣過水聲，應(yīng)為外界氣體經(jīng)套管針進入胸腔引起，而非活檢針損傷肺組織引起氣胸。Wisnivesky等［2］對診斷性胸膜穿刺活檢是否增加惡性胸膜疾病進展的危險性進行了探討，在8607例胸腔積液患者的回顧性分析中表明，接受診斷性胸膜活檢的肺癌患者5 a生存率與未接受胸膜活檢的患者相似。

作者以改良Cope針進行胸膜活檢，其可以做到一次穿刺，多向取材，組織損傷小。但也有不足之處，只能鉤取穿刺針眼周邊處的胸膜組織，活檢的標本組織體積小，不同熟練程度的醫(yī)生活檢結(jié)果差距較大。其他胸膜活檢的主要方法有:1)穿刺型:如Vim-Silverman分葉活檢針，取材陽性率低，創(chuàng)傷大，操作僅限1次，適于胸膜肥厚患者，現(xiàn)臨床應(yīng)用很少;2)切割型:如Tru-Cut針，僅適合胸膜肥厚、腫塊或胸膜粘連包裹的胸腔積液患者，對于無明顯胸膜肥厚，特別是漏出性胸腔積液的患者活檢結(jié)果常陰性［3］;3)鉗式胸膜活檢套管針:操作簡單，胸膜獲取率、陽性率及安全性均較高，但尚未推廣，不適合胸腔積液量少或包裹性胸腔積液的患者［4－5］。

內(nèi)科胸腔鏡對胸腔積液病理診斷陽性率可達90%以上［6］。內(nèi)科胸腔鏡能全面觀察胸膜腔，了解病灶的大體形態(tài)特征、分布范圍及鄰近器官的受侵犯情況，可直視下進行多部位活檢，相對于經(jīng)皮穿刺胸膜活檢可提高病理陽性率。但技術(shù)設(shè)備要求較高，創(chuàng)傷相對較大，有大出血、空氣栓塞等嚴重并發(fā)癥的可能，對晚期腫瘤患者難以作為首選檢查方法。

綜上所述，胸膜活檢操作方便，經(jīng)濟安全，患者易于接受，對肺癌惡性胸腔積液的診斷具有較高應(yīng)用價值，尤其值得在基層醫(yī)院推廣使用。

［1］Dalbeth N，Lee YC.Lymphocytes in pleural disease［J］.Curr Opin Pulm Med，2005 ，11(4):334－339.

［2］Wisnivesky JP，Henschke CI，Yankelevitz DF.Diagnostic percutaneous transthoracic needle biopsy does not affect survival in stage I lung cancer［J］.Am J Respir Crit Care Med，2006 ，174(6):684－688.

［3］張淼，李占華，金普樂，等.胸膜活檢術(shù)在胸膜疾病診斷中的研究進展［J］.臨床薈萃，2010，25(9):823 －825.

［4］金普樂，郭新寧，張鈞，等.應(yīng)用套管式活檢鉗進行胸膜活檢106例臨床分析［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32(3):233－234.

［5］金普樂，尹立華，金天杰，等.鉗式胸膜活檢套管針與鈍頭鉤針鉗取羊胸膜組織的效果及安全性觀察［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，33(1):68 －69.

［6］韓雪梅，陶維華，王苑玲.內(nèi)科胸腔鏡與閉式胸膜活檢對胸腔積液的診斷價值比較［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2011，32(7):903 －905.