丁彥杰

(南陽市第四人民醫(yī)院，河南南陽473083)

胃癌是最主要的消化道惡性腫瘤之一，隨著現(xiàn)代社會人口老齡化的日趨嚴(yán)重，老年疾病的外科治療日益受到重視。近年來，老年胃癌患者越來越多，其中大部分患者就診時(shí)已屬中晚期，而且老年胃癌患者多數(shù)起病隱匿，誤診率較高。老年患者合并內(nèi)科疾病者較多，對麻醉、手術(shù)的耐受性較差，因此，增加了手術(shù)治療和術(shù)后處理的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者的具體病情選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式、進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備及良好的術(shù)后治療至關(guān)重要。作者回顧性分析我院2003年6月至2010年3月收治的218例60歲以上老年胃癌患者的臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組218例經(jīng)胃鏡及病理檢查確診的老年胃癌患者中，男性131例，女性87例，男女之比為1.51∶1;年齡 60 ～85 歲，平均年齡(75.67 ±5.59)歲。病程3～32個(gè)月。臨床表現(xiàn):上腹部隱痛不適、反酸、噯氣、乏力、進(jìn)食后飽脹、嘔血、黑便、嘔吐、消瘦、貧血等。腫瘤部位:胃竇65例，胃小彎64例，胃底賁門61例，胃體部28例。病理類型:腺癌179例，未分化癌33例，印戒細(xì)胞癌6例。合并的內(nèi)科疾病:全組共197例合并內(nèi)科疾病，且多數(shù)患者合并多種疾病，其中心臟病128例，高血壓135例，慢性肺病77例，糖尿病26例，腎功能異常27例，貧血159例，其他42例。全組患者均接受外科手術(shù)治療，其中根治性切除108例，姑息性部分切除72例，胃癌擴(kuò)大根治術(shù)10例，胃空腸吻合術(shù)15例，剖腹探查術(shù)13例。

1.2 分析方法 回顧性分析218例老年胃癌患者的臨床資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

218 例患者中，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥共 59例次(27.06%)，其中心力衰竭12例，死亡3例;肺部感染16例，死亡4例;吻合口漏8例，死亡2例;泌尿系感染7例，死亡0例;切口裂開6例，死亡0例;胃排空障礙6例，死亡0例;腹腔膿腫4例，死亡0例。因并發(fā)癥死亡者共9例，死亡原因分別為心力衰竭、肺部感染、吻合口漏。手術(shù)前有合并疾病的197例患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為28.43%(56/197)，手術(shù)前無合并疾病的21例患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為14.29%(3/21)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

老年胃癌患者多數(shù)起病隱匿，且病情較重，發(fā)現(xiàn)時(shí)屬于中晚期。本組患者多數(shù)首診以腹部隱痛不適、反酸、噯氣、乏力、進(jìn)食后飽脹等為主要表現(xiàn)，多誤診為普通的胃腸疾病，通常沒有引起醫(yī)生和家屬的注意，以普通的胃炎、腸炎治療，后因癥狀加重，出現(xiàn)嘔血、黑便、嘔吐、消瘦、貧血等嚴(yán)重癥狀而經(jīng)胃鏡檢查確診。老年患者出現(xiàn)胃部不適應(yīng)警惕胃癌發(fā)生的可能性。

老年患者各臟器機(jī)能呈退行性改變，伴隨疾病多，對手術(shù)、麻醉的耐受能力較差，手術(shù)治療和術(shù)后處理的風(fēng)險(xiǎn)高。根據(jù)患者的具體病情選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式、進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備及良好的術(shù)后治療至關(guān)重要。近年來，隨著麻醉技術(shù)的進(jìn)步和圍手術(shù)期處理水平的提高，老年胃癌患者的手術(shù)指征已放寬。目前手術(shù)仍然是治愈胃癌的惟一手段。郭永強(qiáng)等［1］報(bào)道年齡大不是手術(shù)的禁忌證，原則上盡可能根治，對老年胃癌患者行手術(shù)切除，可以獲得與非老年組類似的近期和遠(yuǎn)期療效。本組資料中，218例患者中行根治性切除者達(dá)108例。對老年胃癌患者雖然盡可能施行根治性切除手術(shù)，但仍然要遵循減輕創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間的原則。

本組患者多數(shù)合并高血壓、心臟病，術(shù)前應(yīng)力爭將血壓控制在160/100 mmHg以下。對室性心律失常，如頻發(fā)的室性早搏，要在手術(shù)前加以控制，以防發(fā)生心源性猝死。對嚴(yán)重的心率失?；颊?，術(shù)前一定要積極對癥處理，如安置起搏器、加強(qiáng)術(shù)中心電監(jiān)護(hù)。對近期發(fā)生過心肌梗死的患者，最少要等病情穩(wěn)定3個(gè)月后再考慮手術(shù)。心力衰竭的患者，應(yīng)在心力衰竭控制3～4周后再手術(shù)［2］。本組患者中慢性肺病77例，以慢支、肺氣腫多見，此類患者術(shù)前應(yīng)戒煙、進(jìn)行呼吸功能鍛煉及積極控制感染，以改善肺功能。吳言濤［3］報(bào)道，術(shù)前準(zhǔn)備者術(shù)后肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生率為23.7%，無準(zhǔn)備者其發(fā)生率為43.1%。合并糖尿病的患者，術(shù)前要通過飲食、藥物控制血糖、尿糖在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)。本組159例患者合并貧血，低蛋白血癥和貧血影響患者切口、吻合口的愈合，對患者的免疫功能也有影響，使術(shù)后感染等并發(fā)癥大幅增加，手術(shù)前應(yīng)給予糾正。儲冰峰等［4］報(bào)道手術(shù)前有合并疾病患者的手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為25.63%，手術(shù)前無合并疾病患者的手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為12.50%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此，進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備、積極處理伴隨疾病至關(guān)重要。

老年患者因合并癥較多，應(yīng)盡可能選擇不增加呼吸循環(huán)抑制的麻醉方式。本組患者大多數(shù)選擇氣管內(nèi)麻醉或硬膜外腔+氣管內(nèi)復(fù)合麻醉，應(yīng)嚴(yán)格掌握麻醉藥品的用量，以減輕對呼吸系統(tǒng)的影響。術(shù)中視全身情況及局部病灶盡量行根治性切除術(shù)，對疑有周圍臟器浸潤或第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的晚期患者，盡可能避免行擴(kuò)大的腫瘤切除術(shù)。如全身情況良好或局部解剖條件允許，可行姑息性切除術(shù)。如腫瘤廣泛浸潤，則視條件行胃腸吻合術(shù)。

加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的心率、心律、呼吸、血壓、尿量等情況。對術(shù)前有心功能不全的患者，建議常規(guī)行深靜脈置管，根據(jù)尿量和中心靜脈壓控制補(bǔ)液量。肺部感染是老年胃癌患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，要盡量讓患者采取半臥位，術(shù)后要鼓勵(lì)患者咳嗽、排痰，協(xié)助患者翻身，給患者拍背，必要時(shí)霧化吸入，減少肺部并發(fā)癥。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，特別對術(shù)前有低蛋白血癥和貧血的患者尤應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，以減少吻合口漏和傷口裂開的發(fā)生，提高患者免疫力，且加強(qiáng)營養(yǎng)的方式首選全腸外營養(yǎng)。

綜上所述，對于老年胃癌患者，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，積極治療合并癥，選擇合理的手術(shù)方式，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理、給予合理的營養(yǎng)支持，完全可以達(dá)到較為滿意的療效。

［1］郭永強(qiáng)，田大宇.老年胃癌患者144例的臨床分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，13(4):12.

［2］楊富斌.高齡胃癌患者的外科特點(diǎn)及治療分析［J］.河南外科學(xué)雜志，2008，14(2):25 －26.

［3］吳言濤.慢性阻塞性肺部疾病與腹部手術(shù)［J］.中國實(shí)用外科雜志，1993，13(10):581 －584.

［4］儲冰峰，陳大偉，全志偉，等.老年胃癌318例臨床分析［J］.中國實(shí)用外科雜志，2001，21(11):664 －665.