任鐵軍，裴志東，倪明立

(洛陽市中心醫(yī)院腫瘤科，河南洛陽471009)

肺部小結(jié)節(jié)(直徑≤3 cm)性病變的診斷難度較大，其宗旨是鑒別肺結(jié)節(jié)的良、惡性。本研究通過評(píng)價(jià)CT靶掃描結(jié)合三期增強(qiáng)掃描對(duì)肺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值，為今后肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷積累經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2005年4月至2007年3月行CT檢查發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)性病變的患者60例，其中男性40例，女性20例;年齡30～86歲，中位年齡52歲;肺結(jié)節(jié)的直徑在6～30 mm之間;周圍型肺癌34例，轉(zhuǎn)移瘤8例，結(jié)核瘤12例，炎性假瘤6例;56例經(jīng)病理證實(shí)(29例術(shù)后病檢，20例CT引導(dǎo)下穿刺活檢，7例經(jīng)痰脫落細(xì)胞學(xué))，4例(3例急性炎癥，1例肺膿腫)經(jīng)抗生素治療后消失或明顯縮小而證實(shí)。

1.2 檢查方法 采用GE HispeedNx/i螺旋CT機(jī)，先行常規(guī)螺旋CT掃描，掃描方案:范圍從肺尖到膈頂，層厚10 mm，管電壓120～140 kV，管電流120 mA，標(biāo)準(zhǔn)重建算法。發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后對(duì)該結(jié)節(jié)進(jìn)行靶掃描，即在常規(guī)螺旋掃描參數(shù)的基礎(chǔ)上，采用小視野200～250 mm，范圍包括一側(cè)肺和縱隔，層厚3～5 mm(根據(jù)結(jié)節(jié)大小選擇層厚)，重疊50%，標(biāo)準(zhǔn)重建算法，圖像經(jīng)重建后采用多窗寬、多窗位顯示結(jié)節(jié)盡量多的細(xì)微結(jié)構(gòu)。根據(jù)CT靶掃描獲得的圖像資料制定增強(qiáng)掃描計(jì)劃，增強(qiáng)掃描時(shí)用高壓注射器經(jīng)前臂靜脈以3.0 mL·s－1注射速率注入80 mL造影劑，含碘量為0.3 g·mL－1。增強(qiáng)掃描計(jì)劃的制定:第1期于注藥開始后15 s行結(jié)節(jié)掃描;第2期于注藥后約30 s行結(jié)節(jié)掃描;第3期于注藥后約60 s行結(jié)節(jié)掃描。同時(shí)測(cè)量平掃及增強(qiáng)后不同時(shí)間段病灶的CT值，計(jì)算最大CT凈增值，所測(cè)感興趣區(qū)面積為結(jié)節(jié)的30%左右，且運(yùn)用多點(diǎn)測(cè)量法，綜合計(jì)算其平均值，測(cè)量時(shí)避開鈣化、空洞。

1.3 影像學(xué)評(píng)價(jià) 1)參照李惠民等［1］的靶掃描技術(shù)對(duì)肺結(jié)節(jié)(≤3 cm)的數(shù)量及形態(tài)，結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化，支氣管征、界面征及鄰近改變等逐一進(jìn)行判定，做出初步診斷。肺結(jié)節(jié)靶掃描的征象評(píng)價(jià)如下。惡性肺結(jié)節(jié)的基本征象主要有:類圓形腫塊征;分葉征;邊緣毛糙有毛刺，棘狀突起與鋸齒征;空泡征;胸膜凹陷征。結(jié)核球基本征象主要有:邊緣光滑銳利;鈣化;衛(wèi)星灶;空洞。炎性結(jié)節(jié)基本征象主要有:圓形無分葉;有包膜，邊緣較清楚;尖角征;病灶常貼近胸膜并伴有明顯胸膜反應(yīng)。本研究以靶掃描中出現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)基本征象中2種及以上者診斷為惡性結(jié)節(jié);2)參照儲(chǔ)成鳳等［2］的研究，以最大CT凈增值20～60 Hu為惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)三期增強(qiáng)掃描技術(shù)對(duì)肺結(jié)節(jié)(≤3 cm)最大CT凈增值進(jìn)行判定，作出初步診斷;3)聯(lián)合應(yīng)用靶掃描與三期增強(qiáng)掃描技術(shù)，當(dāng)靶掃描診斷惡性和(或)三期增強(qiáng)掃描診斷惡性時(shí)，初步判定該病灶為惡性結(jié)節(jié)。上述圖像由從事影像學(xué)診斷工作的3位高年資醫(yī)生分別對(duì)靶掃描圖像和三期增強(qiáng)掃描圖像進(jìn)行單獨(dú)評(píng)閱，如果診斷意見不一致，再進(jìn)行集體閱片，達(dá)成共識(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，肺結(jié)節(jié)靶掃描及三期增強(qiáng)掃描對(duì)病變的定性診斷結(jié)果分析采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性計(jì)算采用直接法。

2 結(jié)果

CT靶掃描結(jié)合三期增強(qiáng)掃描對(duì)肺結(jié)節(jié)性病變?cè)\斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均較兩者單用時(shí)有所提高，3種方法的具體診斷情況見表1～3，圖1。

3 討論

3.1 肺結(jié)節(jié)靶掃描的定性價(jià)值及局限性 本研究發(fā)現(xiàn)，靶掃描由于縮小了掃描和成像范圍，減小了采樣和重建厚度，就空間分辨率和密度分辨率而言，都有很大程度的提高，所以其可以更有效地顯示肺內(nèi)結(jié)節(jié)特征，提高病變?cè)\斷準(zhǔn)確性，本組中對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)判定的準(zhǔn)確性為56.4%。靶掃描對(duì)肺結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示明顯優(yōu)于常規(guī)掃描，能夠很好地顯示空泡征及有無鈣化，對(duì)結(jié)節(jié)邊緣情況的顯示也優(yōu)于常規(guī)掃描，這與有關(guān)研究［1－2］結(jié)果一致。該掃描層厚較薄、像素較小，結(jié)節(jié)邊緣的毛刺征、充血征、暈征以及衛(wèi)星灶均可以精細(xì)顯示，這些對(duì)診斷惡性肺結(jié)節(jié)極為重要。靶掃描主要依靠形態(tài)學(xué)特征，且覆蓋范圍小，觀察不到肺結(jié)節(jié)內(nèi)部血供情況、鄰近縱隔部分淋巴結(jié)以及其他肺野情況等。故僅依據(jù)靶掃描技術(shù)判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)尚有一定的局限性，確診還需要結(jié)合其他掃描對(duì)病變的定性判斷。

表1 肺結(jié)節(jié)靶掃描的征象 例

表2 三期增強(qiáng)掃描前后肺結(jié)節(jié)的CT值 Hu

表3 3種方法對(duì)惡性肺結(jié)節(jié)定性診斷價(jià)值的比較 %

3.2 肺結(jié)節(jié)三期增強(qiáng)掃描的CT凈增值對(duì)其定性診斷的價(jià)值及局限性 本研究發(fā)現(xiàn)，肺炎性結(jié)節(jié)以中重度強(qiáng)化為主，尤以第1期強(qiáng)化為主;肺癌以輕中度強(qiáng)化為主;尤以第2期強(qiáng)化為主，凈增值為21～58 Hu;肺結(jié)核球以輕度強(qiáng)化和不強(qiáng)化為主，凈增值≤20 Hu;與儲(chǔ)成鳳等［3］的觀點(diǎn)相似。上述結(jié)果提示CT增強(qiáng)掃描后，肺結(jié)節(jié)的強(qiáng)化程度決定了凈增值的變化，而強(qiáng)化凈增值的高低與病灶內(nèi)微血管密度有關(guān)［4］。本組病例中，4例炎性肺結(jié)節(jié)的CT凈增值在21～58 Hu之間，對(duì)于這些結(jié)節(jié)，觀察其靶掃描后結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)尤為重要。且在本研究中還發(fā)現(xiàn)，少數(shù)惡性腫瘤由于血供過多或過少，其增強(qiáng)后最大CT凈增值可位于惡性結(jié)節(jié)的界值之外。由于測(cè)量差異和肺結(jié)節(jié)血供不同，結(jié)節(jié)的CT值一定程度上存在偏差，因此根據(jù)最大CT凈增值判斷肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)有一定的局限性。本研究還發(fā)現(xiàn):肺惡性結(jié)節(jié)時(shí)間－密度曲線上升支明顯，達(dá)到高峰后，呈較長的平臺(tái)期，60 s內(nèi)觀察不到明顯降支，與有關(guān)研究［5－6］結(jié)果大致相同。原因可能是肺癌供血的支氣管動(dòng)脈明顯擴(kuò)張、迂曲，病灶中有大量病理性毛細(xì)血管網(wǎng);同時(shí)瘤體引流淋巴管缺如，對(duì)比劑在瘤體內(nèi)滯留增多而且排出較少，時(shí)間－密度曲線下降非常緩慢。肺炎性結(jié)時(shí)間－密度曲線上升支與惡性結(jié)節(jié)相仿，60 s時(shí)下降支形成，故呈拋物線型。與張福康等［7］研究結(jié)果相同。肺結(jié)核結(jié)節(jié)組時(shí)間－密度曲線形態(tài)呈低平型。作者認(rèn)為:三期增強(qiáng)掃描中CT凈增值的增加規(guī)律雖有助于對(duì)大多數(shù)肺結(jié)節(jié)的良、惡性判斷，但不可能完全正確，而聯(lián)合應(yīng)用靶掃描技術(shù)，可彌補(bǔ)三期增強(qiáng)CT凈增值的不足，互相補(bǔ)充、驗(yàn)證，對(duì)肺結(jié)節(jié)的定性診斷有一定價(jià)值。

3.3 肺結(jié)節(jié)靶掃描和三期增強(qiáng)掃描聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值肺結(jié)節(jié)靶掃描和三期增強(qiáng)掃描對(duì)肺結(jié)節(jié)的定性診斷均存在局限性，其定性診斷的敏感性、診斷符合率相似。兩者聯(lián)合應(yīng)用可使診斷的敏感性、診斷符合率明顯提高，但略低于葉曉丹等［5］及張連成等［8］的研究結(jié)果。

綜上所述，靶掃描及三期增強(qiáng)掃描兩者聯(lián)合應(yīng)用可以相互補(bǔ)充，使肺結(jié)節(jié)診斷的敏感性、診斷符合率明顯提高，靶掃描及三期增強(qiáng)掃描對(duì)肺結(jié)節(jié)的定性價(jià)值較高，而且這2種掃描方法易于掌握，值得臨床推廣應(yīng)用。

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