周毅,歐陽小琳,蔡敬銘,李雪梅,譚柳春

(1.廣西柳州市人民醫(yī)院,廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院外科學(xué)教研室,廣西 柳州 545006 E-mail:zyfifa@163.com; 2.廣西柳州市人民醫(yī)院,廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院科教科,廣西 柳州 545006)

近年來,隨著招生數(shù)量的不斷增加,高等醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)資源出現(xiàn)了相對(duì)不足的現(xiàn)象[1]。為了解決這一難題,各醫(yī)學(xué)院校紛紛與地方醫(yī)院聯(lián)合成立了非直屬附屬醫(yī)院[2]。我院是一所大型綜合三級(jí)甲等醫(yī)院,于2000年掛牌為廣西醫(yī)科大學(xué)非直屬附屬醫(yī)院,成為廣西省最早的非直屬附屬醫(yī)院之一。作為非直屬附屬醫(yī)院,除了要完成正常的醫(yī)療診治工作,還要承擔(dān)部分醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的工作。隨著醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)工作的不斷完善,目前我院不僅承擔(dān)各專業(yè)臨床實(shí)習(xí)帶教,還承擔(dān)了外科學(xué)總論及診斷學(xué)全程教學(xué)工作。但由于我院長(zhǎng)期只負(fù)責(zé)臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)工作,在全程教學(xué)中的教學(xué)管理、教學(xué)條件、教學(xué)資源以及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)等方面存在一定的不足。因此,我院外科教研室針對(duì)外科學(xué)總論教學(xué)工作的難點(diǎn)與不足,進(jìn)行了相應(yīng)的改善。特別在外科學(xué)總論的實(shí)踐教學(xué)課程中,我們有效把外科基礎(chǔ)理論與外科臨床實(shí)踐相結(jié)合,提高了醫(yī)學(xué)生外科能力的運(yùn)用。經(jīng)過對(duì)外科學(xué)總論全程實(shí)踐教學(xué)的改革進(jìn)行初步探索和實(shí)踐,為非直屬附屬醫(yī)院在外科學(xué)總論全程實(shí)踐教學(xué)提供新的思路及方法。

1 提高教師的教學(xué)能力與教學(xué)水平

作為醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的教師,他們不僅承擔(dān)了臨床醫(yī)療工作,還肩負(fù)著培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的重任,因此,教師的教學(xué)能力與教學(xué)水平直接影響教學(xué)質(zhì)量,影響學(xué)生綜合素質(zhì)的提高。非直屬附屬醫(yī)院的教師在教學(xué)能力和教學(xué)水平上,與高等醫(yī)學(xué)院校的教師存在一定的差距。首先,他們?nèi)狈ο到y(tǒng)的教育學(xué)理論和教學(xué)方法的培訓(xùn),教學(xué)方法過于單一,常以個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)作為教學(xué)指導(dǎo);其次,他們雖然具有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn),但教學(xué)理念過于落后,不能將臨床理論與臨床實(shí)踐有效地結(jié)合。針對(duì)這些不足,我們采取了相應(yīng)的措施。第一,采取分級(jí)培訓(xùn)制度,包括醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院及各教研室的培訓(xùn),通過教學(xué)授課及多媒體教學(xué)課件比賽;優(yōu)秀教師示范教學(xué)、集體備課預(yù)講制度及公開課評(píng)分制度;以及分級(jí)進(jìn)行教學(xué)改革和教學(xué)研究的探討,使帶教老師在教學(xué)內(nèi)容上豐富多彩,教學(xué)方法科學(xué)、新穎,教學(xué)態(tài)度認(rèn)真、負(fù)責(zé)。第二,針對(duì)外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)的特殊性,采用“傳、幫、帶”的方法,逐層、逐級(jí)不斷提高教師的實(shí)踐教學(xué)水平,特別是年輕教師的教學(xué)水平。并且鼓勵(lì)教師攻讀高學(xué)位,提升學(xué)歷層次,從而提高教師的教學(xué)能力與學(xué)術(shù)水平。

2 建立和健全教學(xué)管理機(jī)構(gòu)

2.1 制定科學(xué)合理的專職教師聘任方案及標(biāo)準(zhǔn) 我們建立了外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)教師的篩選制度。首先,任職教師應(yīng)具備本科以上學(xué)歷、中級(jí)以上職稱,并且責(zé)任心強(qiáng)、基礎(chǔ)理論扎實(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,實(shí)踐操作技能熟練,還應(yīng)具有豐富的臨床實(shí)習(xí)帶教經(jīng)驗(yàn)及較強(qiáng)解決實(shí)際問題的能力等。其次,建立專職外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)教師制度,脫離臨床醫(yī)療工作,以1學(xué)年為期,完成學(xué)年內(nèi)的全部教學(xué)工作,以達(dá)到全程教學(xué)的持續(xù)性、連貫性及完整性。同時(shí),采用自愿報(bào)名結(jié)合教研室負(fù)責(zé)人推薦制度,并上報(bào)學(xué)校審批。

2.2 建立專職教師的教學(xué)質(zhì)量考核制度 每學(xué)年我們會(huì)對(duì)專職教師進(jìn)行相應(yīng)的教學(xué)質(zhì)量考核,主要針對(duì)專職教師的教學(xué)水平、工作質(zhì)量、教學(xué)態(tài)度等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。首先,以教學(xué)課時(shí)的20%～30%進(jìn)行不定期的聽課考核制度,考核人員包括各教研室教師和教學(xué)秘書、科教科以及醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)管理部門和專家。其次,采取學(xué)生評(píng)教制度,包括授課內(nèi)容、課時(shí)安排、教學(xué)方法等方面進(jìn)行評(píng)分考核。最后,由教研室主任、科教科及醫(yī)學(xué)院校專家進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量的綜合評(píng)分考核,包括教案內(nèi)容、課時(shí)數(shù)量、工作紀(jì)律等。

3 建立、健全教學(xué)規(guī)章制度,規(guī)范教學(xué)程序

完善的規(guī)章制度是確保教學(xué)秩序穩(wěn)定和教學(xué)質(zhì)量的重要因素。根據(jù)學(xué)校對(duì)教學(xué)管理的要求,結(jié)合我院外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)的特點(diǎn),我們建立和完善了相應(yīng)的規(guī)章制度,主要包括:集體備課預(yù)講制度、聽課制度、教案審核制度、教師授課質(zhì)量評(píng)估及獎(jiǎng)懲制度、學(xué)生實(shí)踐技能操作制度、臨床見習(xí)制度、實(shí)踐技能操作考試制度、教學(xué)工作例會(huì)制度等。對(duì)這些制度要求分級(jí)執(zhí)行,嚴(yán)格遵守,并制成相應(yīng)的文檔記錄保存。

3.1 嚴(yán)格執(zhí)行集體備課預(yù)講制度、聽課制度和教案審核制度

我們要求各教研室每學(xué)年至少進(jìn)行4次集體備課,并組織授課教師在上課前進(jìn)行預(yù)講。嚴(yán)格執(zhí)行聽課制度,以教學(xué)課時(shí)的20%～30%對(duì)授課教師進(jìn)行不定期的考核,并聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)管理部門和專家到院進(jìn)行教學(xué)檢查和隨堂聽課。外總教研室由教研室主任親自審核教案,嚴(yán)格把關(guān),要求每份教案都以教學(xué)大綱為中心、講解詳細(xì)、重點(diǎn)突出、課程安排合理。

3.2 貫徹落實(shí)教師授課質(zhì)量評(píng)估制度及獎(jiǎng)懲制度 教學(xué)院長(zhǎng)親自帶領(lǐng)教學(xué)管理人員、教研室主任及教學(xué)秘書對(duì)授課教師進(jìn)行聽課督導(dǎo),醫(yī)學(xué)院校教學(xué)專家定期到院進(jìn)行教學(xué)檢查、監(jiān)控,同時(shí)組織學(xué)生對(duì)每位授課教師進(jìn)行評(píng)教?？荚u(píng)優(yōu)秀的教師給予一定的物質(zhì)和精神獎(jiǎng)勵(lì),并推薦至學(xué)校進(jìn)行評(píng)優(yōu)、表彰;而對(duì)違犯教學(xué)制度的教師,按照情節(jié)輕重,給予批評(píng)、警告等處罰;對(duì)考評(píng)不合格者,取消其教師資格。教師授課質(zhì)量的評(píng)估與監(jiān)控、獎(jiǎng)懲制度,對(duì)提高授課教師的授課能力與水平,起到了積極的促進(jìn)作用。

3.3 狠抓學(xué)生實(shí)踐技能操作制度和臨床見習(xí)制度 我們?cè)谕饪茖W(xué)總論實(shí)踐技能操作教學(xué)中采取4～6人為1組的教學(xué)方式,要求學(xué)生通過自我實(shí)踐來發(fā)現(xiàn)問題、解決問題,提高學(xué)生的實(shí)踐創(chuàng)新能力。要求每位教師確保每位學(xué)生都能嚴(yán)格執(zhí)行技能操作的方法、步驟,認(rèn)真填寫《實(shí)驗(yàn)報(bào)告表》,并能達(dá)到教學(xué)要求。在臨床見習(xí)課中,每次以2～3個(gè)病例為中心,引導(dǎo)學(xué)生以問題為中心的學(xué)習(xí)方法,逐步培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

3.4 堅(jiān)持教學(xué)工作例會(huì)制度 我們堅(jiān)持每周進(jìn)行教學(xué)工作例會(huì),由教研室主任主持,教學(xué)管理人員、專職教師以及學(xué)生代表參加。在例會(huì)中總結(jié)工作,部署任務(wù),交流探討,互相學(xué)習(xí),征求學(xué)生代表意見,促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高。

3.5 完善實(shí)踐技能操作考試制度 我們參照《國家醫(yī)師資格考試實(shí)踐技能應(yīng)試指南》以及廣西醫(yī)科大學(xué)編寫的《外科學(xué)總論實(shí)用教程》,并結(jié)合我院外科學(xué)總論實(shí)踐課程的特色,編寫了《外科基本技能考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》。該書內(nèi)容包括:無菌技術(shù)與基本手術(shù)操作、洗手法、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)操作技能、心肺復(fù)蘇等。

4 外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)改革措施

4.1 建設(shè)外科學(xué)總論教學(xué)病例信息庫 為提高醫(yī)院各項(xiàng)工作的效率和質(zhì)量,促進(jìn)醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)的不斷進(jìn)步,我院于2004年開始全面應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System, HIS),并逐步完善了醫(yī)學(xué)影像存檔與通訊系統(tǒng)(picture archiving and communication systems,PACS)[3],以及放射信息管理系統(tǒng)(radiology information system,RIS)。通過這些信息軟件的應(yīng)用,我們收集并整理了大量有價(jià)值的教學(xué)病例,并在外科學(xué)總論見習(xí)教學(xué)中加以運(yùn)用,有效地彌補(bǔ)了一些罕見病例、典型病例的匱乏,使學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、學(xué)習(xí)氛圍得到了提升,豐富了全程教學(xué)的內(nèi)容,提高了教學(xué)質(zhì)量。

4.2 多媒體教學(xué)技術(shù)的合理應(yīng)用 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育技術(shù)的不斷發(fā)展,多媒體輔助醫(yī)學(xué)教學(xué)已是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢(shì),在外科學(xué)總論教學(xué)中的作用也更加突出。多媒體教學(xué)可以有效地綜合多個(gè)學(xué)科的知識(shí),通過動(dòng)畫、圖譜、照片和影像資料等形式,將枯燥的理論知識(shí)盡可能直觀地、形象地展現(xiàn)出來,使學(xué)生在理論學(xué)習(xí)時(shí)有一個(gè)具體和直觀的印象,便于今后的學(xué)習(xí)和記憶。通過這種方式能調(diào)動(dòng)學(xué)生積極參與實(shí)際操作,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。但目前外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)中,并無統(tǒng)一的多媒體教學(xué)課件,且存在一味追求視覺效果的誤區(qū)。在教學(xué)中我們根據(jù)《外科學(xué)》第七版教學(xué)內(nèi)容,結(jié)合我院特點(diǎn)、教學(xué)經(jīng)驗(yàn),制作出符合外科學(xué)總論全程實(shí)踐教學(xué)要求的多媒體課件,對(duì)教學(xué)質(zhì)量的提高,起到了很好的輔助效果。

4.3 改善教學(xué)方法,初步培養(yǎng)學(xué)生臨床思維意識(shí) 作為非直屬附屬醫(yī)院,我們承擔(dān)的教學(xué)任務(wù)較直屬附屬醫(yī)院少,并且我們的病源、病例充足,使學(xué)生在外科學(xué)總論的見習(xí)中得到更充分的實(shí)踐訓(xùn)練。結(jié)合我院的特色,我們采取了多種教學(xué)方法,更好地提高教學(xué)質(zhì)量。以問題為中心的教學(xué)(Problem—based learning,PBL)[4]方法,結(jié)合具體教學(xué)內(nèi)容,設(shè)定問題,由淺至深,誘導(dǎo)學(xué)生在見習(xí)實(shí)踐訓(xùn)練中以問題為基礎(chǔ),以小組討論為形式,在教師的輔導(dǎo)下,圍繞教學(xué)相關(guān)內(nèi)容,對(duì)病例的診治等問題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過程,使學(xué)生逐漸在提出問題、解決問題以及尋找答案的過程中獲取知識(shí),逐步培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際、臨床思維及臨床實(shí)踐技能等方面的能力,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,提高教學(xué)質(zhì)量。在實(shí)踐教學(xué)中,我們還充分應(yīng)用邏輯教學(xué)這一重要手段,發(fā)揮學(xué)生的邏輯思維能力,培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)探究、創(chuàng)新思維,從而培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。

4.4 加強(qiáng)實(shí)踐技能訓(xùn)練,培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神 布盧姆的教育理論核心是“為掌握而教,為掌握而學(xué)”,外科總論實(shí)踐技能的訓(xùn)練是外科學(xué)總論教學(xué)的重要環(huán)節(jié)和內(nèi)容,除此之外,還需要培養(yǎng)手術(shù)操作過程中解決實(shí)際問題的能力。首先,學(xué)生通過示教和反復(fù)觀摩手術(shù)示教片,掌握手術(shù)的基本過程,并在教學(xué)中將4～6人分為一個(gè)小組進(jìn)行實(shí)踐技能操作,通過變換角色,克服了少數(shù)學(xué)生脫離群體、以自我為中心意識(shí)和不愿當(dāng)配角的現(xiàn)象,使每位學(xué)生均得到足夠的訓(xùn)練時(shí)間與機(jī)會(huì),培養(yǎng)他們的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。然后,在教學(xué)模型及離體動(dòng)物上進(jìn)行切開、止血、結(jié)扎、縫合的反復(fù)訓(xùn)練。最后,在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物上完成靜脈切開置管、清創(chuàng)縫合、腸切除、腸吻合等外科基本操作。每次操作結(jié)束后由手術(shù)者組織小組討論,填寫《實(shí)驗(yàn)報(bào)告表》,并對(duì)每位學(xué)生承擔(dān)的角色進(jìn)行綜合評(píng)估,按標(biāo)準(zhǔn)給每個(gè)小組進(jìn)行評(píng)分。在外科總論實(shí)踐技能操作時(shí),學(xué)生常會(huì)遇到一些錯(cuò)誤的或意想不到的情況發(fā)生,例如打結(jié)不牢、出血不止、器械被污染等等,針對(duì)這些情況,要求教師應(yīng)把實(shí)際工作的標(biāo)準(zhǔn)帶入教學(xué)中,層層把關(guān),制定相應(yīng)的培養(yǎng)策略,培養(yǎng)學(xué)生觀察和正確思維的能力,鍛煉其處理實(shí)際問題的能力。

4.5 建立實(shí)踐技能操作考試標(biāo)準(zhǔn) 我們以《國家醫(yī)師資格考試實(shí)踐技能應(yīng)試指南》以及廣西醫(yī)科大學(xué)編寫的《外科學(xué)總論實(shí)用教程》為藍(lán)本,并結(jié)合我院外科學(xué)總論實(shí)踐課程的特色,編寫了《外科基本技能考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》,并規(guī)范實(shí)踐帶教的集體備課預(yù)講制度,嚴(yán)格統(tǒng)一操作的步驟和細(xì)節(jié),嚴(yán)格按照“操作講授、演示、培訓(xùn)及過關(guān)測(cè)試”實(shí)施,從而使學(xué)生實(shí)踐的目的明確,實(shí)踐過程規(guī)范,極大地調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性,鞏固了專業(yè)思想。學(xué)期末我們采用多站考(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)[5]的方法,分為打結(jié)考核站、洗手考核站、消毒鋪單考核站、切開縫合考核站、心肺復(fù)蘇考核站。其中打結(jié)考核站為必考(占50分),其他考核站為隨機(jī)抽取(占50分),實(shí)驗(yàn)成績(jī)占外科學(xué)總論成績(jī)的30%。

5 總結(jié)與思考

經(jīng)過近幾年的外科學(xué)總論全程實(shí)踐教學(xué)工作,我們對(duì)強(qiáng)化教學(xué)管理制度、健全教學(xué)管理機(jī)制、加強(qiáng)教師的培養(yǎng)以及改善教學(xué)方法和措施等方面,進(jìn)行了初步的探索和實(shí)踐,取得了一定的經(jīng)驗(yàn)和效果,但作為非直屬附屬醫(yī)院,如何提高教學(xué)質(zhì)量,仍然是我們的一項(xiàng)重要工作。在醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速的今天,我們會(huì)面臨著許多教學(xué)中的新事物、新問題,這需要我們不斷去探討與解決,使教學(xué)工作能夠得到合理的、科學(xué)的發(fā)展,以取得教、學(xué)相長(zhǎng)的效果。

[1] 李群.醫(yī)學(xué)教育的熱點(diǎn)問題[J].海南大學(xué)學(xué)報(bào):自然科學(xué)版,2005,23(1):91-94.

[2] 宿寶貴.關(guān)于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)院校非直屬附屬醫(yī)院建設(shè)的幾點(diǎn)思考[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2006(4):73-74.

[3] Blunt D,O’Regan D.Using PACS as a teaching resource [J].Br J Radiol,2005,78(930):483-484.

[4] 汪雪蘭,朱小南.中國式課堂PBL的實(shí)踐與探索[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào),2007,27(3):13-16.

[5] 周燕紅,王瑤芬,高卉.OSCE在臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考試中的應(yīng)用體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2009,8(8):999-1000.