曾慶智

（廣西浦北縣人民醫(yī)院普外科一病區(qū)，廣西 浦北 535300 E－mail：zqz1018＠163.com）

直腸癌是最為常見的消化道惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率有逐年上升的趨勢。直腸癌的治療仍以外科手術(shù)為主，但隨著對直腸解剖、病理以及直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律等研究的深入，手術(shù)模式已從單一的追求根治腫瘤、挽救生命轉(zhuǎn)變?yōu)榧骖櫮[瘤最佳根治效果和保留肛門功能，以提高患者生活質(zhì)量，隨之變化的是手術(shù)方式、技術(shù)以及器械、設(shè)備的改進和發(fā)展，如全直腸系膜切除、保肛手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)等創(chuàng)傷小、功能保留多的技術(shù)得到了極大的重視與推廣。筆者對近年來直腸癌外科手術(shù)治療的臨床研究進展作一綜述如下。

1 全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）原則

直腸系膜是由包繞直腸后方和兩側(cè)的盆筋膜層及其內(nèi)在的脂肪、結(jié)締組織、血管和淋巴組織所構(gòu)成，直腸癌局部淋巴浸潤轉(zhuǎn)移多局限于此，吳文涌等［1］報道中低位直腸癌直腸系膜轉(zhuǎn)移率為67.39%（31／46），環(huán)周切緣癌浸潤率為21.74%（10／46）。傳統(tǒng)手術(shù)方法不強調(diào)直腸系膜的徹底切除，癌細胞可能遺留、散播或種植于手術(shù)野中，這是術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要原因。Heald等［2］于1982年首次提出了TME的概念，經(jīng)過多年的發(fā)展和改進后，目前已被視為直腸癌根治術(shù)的金標準。TME強調(diào)在直視下骶前間隙、盆筋膜臟壁層間銳性分離，保持盆筋膜臟層的完整性，并切除腫瘤遠端不少于5cm的直腸系膜［3］。

TME須保證足夠的遠端直腸切除及環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）陰性，一組696例直腸癌患者CRM陽性與生存期相關(guān)性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CRM陰性和陽性者5年局部復(fù)發(fā)率分別為11.3%和35.2%，而5年生存率分別為72.5%和26.9%［4］。馮輝等［5］報道 TME治療中低位直腸癌局部復(fù)發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)，并發(fā)癥如泌尿功能障礙、性功能減退、勃起障礙、射精障礙等發(fā)生率也明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)。另一項研究中TME治療直腸癌5年生存率為85.71%（54／63），明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)的68.25%（43／63）［6］。因此，直腸癌的外科手術(shù)均應(yīng)遵循TME原則，理想的TME應(yīng)達到直腸系膜遠端切緣和CRM陰性，這在降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)、提高生存期和生活質(zhì)量方面具有重要意義。

2 保肛手術(shù)

研究表明直腸癌淋巴擴散途徑主要向上方和側(cè)方，逆行轉(zhuǎn)移的情況僅出現(xiàn)在一些高度惡性或晚期患者，即使逆行擴散其范圍也很少超過2.5cm［7］，在腫瘤遠端無浸潤的情況下，遠端切緣的長短對局部復(fù)發(fā)率和5年生存率無影響，這成為保肛手術(shù)的理論基礎(chǔ)。雙腔吻合器的臨床應(yīng)用解決了在盆腔深部的低位或超低位吻合困難的問題，顯著提高了保肛手術(shù)成功率，使得保肛手術(shù)成為目前直腸癌根治術(shù)的首選方式，而近10余年來對保留有功能肛門的觀念已基本達成共識。廖健南等［8］采用國產(chǎn)一次性雙吻合器于2005～2010年對63例中低位直腸癌患者行保肛手術(shù)，術(shù)后隨訪7～67個月，3、5年生存率分別達82.7%、62.3%，全組發(fā)生吻合口瘺2例（3.2%），吻合口狹窄1例，13例因腫瘤遠處轉(zhuǎn)移而死亡。魯全芝等［9］采用對55例癌腫下緣距肛緣＜5cm的超低位直腸癌患者行保肛手術(shù)，術(shù)后吻合口瘺2例，出現(xiàn)短期排便功能障礙7例，均經(jīng)保守處理后好轉(zhuǎn)，但認為對于腫瘤遠端切緣小于2cm、盤腔廣泛轉(zhuǎn)移、腫瘤侵及肛門內(nèi)括約肌者則應(yīng)行Miles手術(shù)。研究認為術(shù)中牽拉擠壓腫瘤、盆腔空間狹窄、術(shù)中操作困難等因素可能會造成活性腫瘤細胞脫落、種植于創(chuàng)面或隱匿于直腸隱窩內(nèi)，提高局部復(fù)發(fā)的風險，理論上術(shù)中沖洗可預(yù)防和降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)［10］。劉大鵬等［11］對1980～2011年發(fā)表的有關(guān)骶前沖洗對局部復(fù)發(fā)影響的文獻進行Meta分析后發(fā)現(xiàn)，沖洗組和未沖洗組局部復(fù)發(fā)率分別為6.4%（240／3732）和7.7%（367／4776），差異有顯著性，提示吻合前的充分沖洗有助于降低術(shù)后直腸癌的局部復(fù)發(fā)率，同時認為沖洗后仍有6.4%局部復(fù)發(fā)率的主要原因可能是脫落腫瘤細胞隱匿于直腸隱窩內(nèi)，術(shù)中沖洗液未能均勻分布造成沖洗失敗。

3 保留自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)

側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)中有重要作用，使得側(cè)方淋巴結(jié)清掃的擴大根治術(shù)應(yīng)運而生，雖然術(shù)后生存率得到提高，但膀胱及性功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率也增高。在保肛手術(shù)獲得較好的控便功能后，人們也希望能獲得術(shù)后正常排尿和性功能，日本學者提出了保存單側(cè)或雙側(cè)自主神經(jīng)的盆腔自主神經(jīng)干保留根治術(shù)（pelvicautonom nerve preservation，PANP），該技術(shù)可在不影響生存率和不提高局部復(fù)發(fā)率的同時，明顯減少排尿和性功能障礙的發(fā)生。資料報道PANP與傳統(tǒng)根治術(shù)相比，5年生存率和局部復(fù)發(fā)率差異無顯著性，PANP術(shù)后91%女性直腸癌患者保留了健全的性功能，78%的男性患者性功能滿意［12］。趙沨等［13］比較了PANP＋TME和TME治療男性中低位直腸癌患者的手術(shù)效果，結(jié)果PANP＋TME和TME術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生率、射精功能障礙發(fā)生率、排尿障礙發(fā)生率分別為29.3%和76.7%、26.8%和79.1%、24.4%和79.1%，差異具有顯著性，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率分別為9.8%和11.6%，差異無顯著性。但對于較大癌塊、腸壁受浸潤、側(cè)方淋巴結(jié)受累的直腸癌患者，保留該側(cè)自主神經(jīng)會明顯降低生存率，此時不提倡保留該側(cè)的自主神經(jīng)。對于中下段直腸癌患者保留上腹下神經(jīng)一般問題不大，主要問題是技術(shù)要求更高的骨盆神經(jīng)叢的保留，Dukes A期可考慮保留雙側(cè)骨盆神經(jīng)叢，Dukes B和C期則需根據(jù)腫瘤傾向位置、分化程度以及側(cè)方淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況來決定，對于懷疑側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可考慮保留對側(cè)骨盆神經(jīng)叢［14］。

4 腹腔鏡直腸癌手術(shù)

1990年腹腔鏡首次應(yīng)用于直腸癌切除術(shù)后，國內(nèi)外學者不斷將腹腔鏡運用到直腸癌手術(shù)中。該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、對機體影響小等優(yōu)點，但更受關(guān)注的是其對直腸癌的手術(shù)根治性、局部復(fù)發(fā)率、遠期療效以及CRM陽性、戳孔種植轉(zhuǎn)移等。周少波等［15］報道腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)能達到與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相同的腫瘤根治性效果，兩者淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無顯著性。Pugliese等［16］認為對于腫瘤較大、盤腔狹小者腹腔鏡能進行更好地分離切除，尤其是低位直腸癌手術(shù)，該技術(shù)能清晰顯露和保護骶前神經(jīng)、精囊及陰道直腸、前列腺直腸間隙等，避免不必要的損傷及出血，在更清楚的清掃界限和范圍內(nèi)完成根治手術(shù)。張鍵等［17］報道腹腔鏡與開腹低位直腸癌TME對比，腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、術(shù)中出血量均顯著少于或低于開腹組，保肛率則明顯高于開腹手術(shù)組，在24～60個月的隨訪時間中局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移率差異均無顯著性，同時認為腹腔鏡手術(shù)效果較優(yōu)的原因主要為：①腹腔鏡放大作用可提供良好的術(shù)野，并可在狹小空間內(nèi)操作自如；②精確的手術(shù)入路，嚴格依照操作順序、層次及辨別重要器官的原則，手術(shù)操作標準統(tǒng)一；③固定的手術(shù)操作小組人員。

隨著腹腔鏡技術(shù)的改進和成熟，加上術(shù)中、術(shù)后的較完善的保護措施，關(guān)于CRM陽性、戳孔種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率已有所降低。梁耀澤等［18］報道腹腔鏡與同期開腹手術(shù)治療直腸癌，術(shù)后戳孔／切口癌轉(zhuǎn)移率分別為0.6%和0，遠處轉(zhuǎn)移率分別為12.5%和15.6%，差異均無顯著性，兩組3年累積生存率差異無顯著性，但無病生存率腹腔鏡組明顯較優(yōu)。Tsang等［19］報道采用腹腔鏡TME手術(shù)治療105例直腸癌患者，在術(shù)后26.9個月的隨訪中均未發(fā)生戳孔癌種植轉(zhuǎn)移。遠期療效方面，一項涉及14篇RCT共5 478例患者的Meta分析結(jié)果已證實腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌，其3、5年生存率及局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率差異均無顯著性，提示腹腔鏡手術(shù)可獲得與開腹手術(shù)相同的遠期療效。

5 經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）

TEM是近年來出現(xiàn)的針對直腸癌局部切除而設(shè)計的外科微創(chuàng)技術(shù)，TEM不同于傳統(tǒng)經(jīng)肛門腫瘤切除術(shù)和一般的內(nèi)鏡腫瘤電切術(shù)，結(jié)合了微創(chuàng)、視野清晰、切除精確等內(nèi)鏡、腹腔鏡、顯微手術(shù)的優(yōu)點，被認為是局限于黏膜與黏膜下層T1期以及癌塊小、分化高、活動度大的直腸癌較為理想的治療方法。Borschitz等［20］報道低危T1期和高危T1期直腸癌患者行TEM，術(shù)后10年無瘤生存率分別為89%和93%，復(fù)發(fā)率分別為6%和39%。邱輝忠等［21］采用 TEM 治療病灶距肛緣4.0～20.0cm的直腸腫瘤患者120例，結(jié)果所有病例切除標本均陰性，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%（4／120），在平均13.5個月的隨訪中未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，認為TEM是目前直腸局限性腫瘤局部切除的首選方法，尤其適用于Tis期和T1期中分化良好、無血管和淋巴浸潤及無盆腔淋巴結(jié)腫大者，對較高部位的直腸腫瘤也可獲得較好的切除效果，但對于T2期患者由于術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高，因此應(yīng)謹慎選擇。一項對比評價TEM和傳統(tǒng)根治術(shù)治療直腸癌療效與安全性的研究結(jié)果顯示，TEM在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率方面均明顯短于或低于傳統(tǒng)根治術(shù)，具有顯著優(yōu)勢，兩組總生存率和無瘤生存率差異無顯著性，但TEM組局部復(fù)發(fā)率要明顯高于傳統(tǒng)根治術(shù)組［22］。另外值得一提的是TEM手術(shù)器械較為昂貴、費用較高，目前在我國還沒有得到廣泛推廣。

6 經(jīng)肛門直腸癌局部切除術(shù)

直腸癌的局部切除術(shù)主要有經(jīng)肛門切除、經(jīng)肛門括約肌切除、經(jīng)骶骨切除和經(jīng)陰道切除等，其中較為常用的是經(jīng)肛門局部切除術(shù)。近年來的研究發(fā)現(xiàn)對于早期直腸癌，局部切除術(shù)可獲得與根治術(shù)相似的治愈效果［23］，而T0和T1期被認為是局部切除術(shù)的最佳選擇，2008年版美國NCCN治療指南中明確建議經(jīng)肛門局部切除術(shù)手術(shù)指征為：①癌腫直徑3cm以下，距肛緣小于8cm，占腸壁周徑小于1／3，腫塊有活動度；②Tis、T1及T2且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移者；③高、中分化癌；④手術(shù)切緣陰性且無血管、淋巴管和神經(jīng)浸潤。葉再元等［24］采用經(jīng)肛門局部切除術(shù)治療53例Tis～T1N0M0期直腸癌患者，5年總生存率為98.11%（52／53），其中Tis和T1期患者分別為100%和97.14%；5年總復(fù)發(fā)率為3.77%（2／53），其中 Tis和 T1期患者分別為0和5.71%。前瞻性對照研究結(jié)果顯示經(jīng)肛門局部切除術(shù)與經(jīng)腹前切除術(shù)局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存率比較差異無顯著性，但在侵及黏膜和黏膜下的直腸癌中，局部切除并發(fā)癥發(fā)生率和控便率均明顯低于經(jīng)腹前切除［25］。

7 小結(jié)

綜上所述，由于對直腸癌的解剖、生物學特性認識和研究的深入，以及外科手術(shù)技術(shù)的進步和經(jīng)驗積累，直腸癌的外科治療取得較大進展，尤其是在TME和腔鏡手術(shù)方面。另外多學科綜合治療是直腸癌治療的重要途徑，放化療、新的輔助治療藥物等也不可或缺，通過術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的合理輔助綜合治療，來進一步提高生存率及改善生活質(zhì)量。

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