楊曉明（上海市徐匯區(qū)長(zhǎng)橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科，上海200231）

［本文編輯］蘭 芬

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以保障社區(qū)居民的健康為中心任務(wù)，以社區(qū)內(nèi)婦女、兒童、老年人、慢性病病人和殘疾人為重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象，以預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育等多種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為責(zé)任，有效、經(jīng)濟(jì)、方便的基層醫(yī)療單位。隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，以社區(qū)醫(yī)院為代表的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已成為新型醫(yī)療衛(wèi)生體系中非常重要的成員。藥學(xué)服務(wù)作為現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生保健工作的重要組成部分，近年來(lái)在二、三級(jí)醫(yī)院有較大發(fā)展，已初具規(guī)模，但是在社區(qū)醫(yī)院才剛剛起步［1］。探索并建立適合社區(qū)醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)模式非常必要，作者就社區(qū)醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐談幾點(diǎn)體會(huì)。

1 社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)工作的必要性

隨著人們對(duì)醫(yī)療保健的需求日益提高，在社區(qū)醫(yī)院就診的病人對(duì)藥學(xué)服務(wù)的需求也不再滿足于單純的藥品調(diào)配，而是希望得到更多有關(guān)安全、經(jīng)濟(jì)、有效用藥的知識(shí)。我國(guó)的藥學(xué)服務(wù)發(fā)展是從借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)開(kāi)始的。在美國(guó)，藥學(xué)服務(wù)已經(jīng)普及到各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院和家庭病床，社會(huì)保健機(jī)構(gòu)也在積極推廣藥學(xué)服務(wù)，例如培訓(xùn)放射科的臨床藥師關(guān)注各種放射性造影劑的合理使用，監(jiān)測(cè)造影劑對(duì)病人的損害。英國(guó)的社區(qū)醫(yī)院中也有臨床藥師直接面向病人提供藥學(xué)服務(wù)，他們的工作細(xì)致到了為老年病人分裝每天、每次需服用的藥品，指導(dǎo)他們?cè)谇‘?dāng)?shù)臅r(shí)間、按恰當(dāng)?shù)捻樞蚍?。目前，我?guó)的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)與英、美發(fā)達(dá)國(guó)家尚存一定差距，還沒(méi)有深入到社區(qū)居民藥物治療的全過(guò)程［2］。社區(qū)居民因自我診斷錯(cuò)誤導(dǎo)致錯(cuò)誤用藥、濫用抗生素或誤用非處方藥等現(xiàn)象不容忽視，他們非常需要得到臨床藥師正確、耐心的用藥指導(dǎo)。因此，社區(qū)醫(yī)院藥師應(yīng)以病人為中心，以社區(qū)為范圍，提供全方位的藥學(xué)服務(wù)，從指導(dǎo)病人合理用藥和宣傳預(yù)防保健知識(shí)入手，滿足社區(qū)居民多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求。社區(qū)醫(yī)院藥師應(yīng)該把工作重心由藥品調(diào)配轉(zhuǎn)變?yōu)殚_(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，根據(jù)社區(qū)醫(yī)院就診病人的特點(diǎn)，以治療為主，預(yù)防、保健為輔，提供合理用藥指導(dǎo)，監(jiān)測(cè)、上報(bào)藥品不良反應(yīng)（ADRs），將藥學(xué)服務(wù)滲透到病人用藥的各個(gè)環(huán)節(jié)，切實(shí)保障社區(qū)內(nèi)病人的用藥安全和有效。

2 社區(qū)醫(yī)院的處方調(diào)配和個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)

處方調(diào)配是社區(qū)醫(yī)院藥房的主要工作之一，藥師接到處方后，一定要按照“四查十對(duì)”的要求嚴(yán)格審核。社區(qū)醫(yī)院的藥品調(diào)配工作與二、三級(jí)醫(yī)院有所不同。首先，二、三級(jí)醫(yī)院的中藥房和西藥房分開(kāi)，但社區(qū)醫(yī)院藥房由于規(guī)模較小，要同時(shí)提供西藥、中藥和中藥飲片調(diào)配，因此社區(qū)醫(yī)院的藥師要具備全面的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，對(duì)中藥和西藥用藥知識(shí)都要掌握。其次，社區(qū)醫(yī)院門診量小，工作節(jié)奏相對(duì)較慢，并且就診病人均為居住在社區(qū)或附近的居民，因此藥師能否提供熱情、優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)是影響病人再次就診的重要因素。藥師必須保持工作積極性和主動(dòng)性，在調(diào)配處方和解答病人咨詢時(shí)態(tài)度親切，對(duì)病人多一些關(guān)心、熱心和耐心，不要使用專業(yè)性太強(qiáng)的術(shù)語(yǔ)，同時(shí)還應(yīng)注意到病人的文化背景和語(yǔ)言習(xí)慣。

社區(qū)醫(yī)院藥師開(kāi)展個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)可以從以下幾個(gè)方面著手：（1）為常見(jiàn)病、多發(fā)病和診斷明確的慢性病病人提供用藥指導(dǎo)，結(jié)合社區(qū)流行病學(xué)特點(diǎn)和病人具體病情，運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和藥物治療學(xué)知識(shí)，修改、完善適合病人的治療方案。由于二、三級(jí)醫(yī)院門診量大，醫(yī)師和藥師工作繁忙，可能沒(méi)有時(shí)間針對(duì)每位病人進(jìn)行詳細(xì)的用藥指導(dǎo)，而社區(qū)醫(yī)院藥師恰好可以彌補(bǔ)這方面不足。（2）為購(gòu)藥不便或行動(dòng)困難的病人提供送藥服務(wù)，讓藥學(xué)服務(wù)工作真正地深入社區(qū)，深入到病人心中。尤其是對(duì)患有特殊疾病的病人、孤寡老人、殘疾人等，社區(qū)醫(yī)院應(yīng)就他們的治療方案、治療效果和ADRs等情況做好詳細(xì)記錄。（3）老年病人由于其生理特點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)狀況決定了他們對(duì)藥學(xué)服務(wù)有特殊的需求，這就要求藥師要更加耐心地指導(dǎo)他們準(zhǔn)確使用藥物，有時(shí)可能需要多次說(shuō)明服藥劑量、時(shí)間以及注意事項(xiàng)，反復(fù)解釋ADRs，直到他們完全理解并記住。藥師應(yīng)熟悉老年人最常見(jiàn)的心腦血管疾病、糖尿病和骨質(zhì)疏松癥等慢性疾病的用藥知識(shí)，多為老年病人開(kāi)辦藥學(xué)知識(shí)講座，鼓勵(lì)他們樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。社區(qū)醫(yī)院藥房可以通過(guò)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)減少不合理用藥和ADRs，提高老年病人的生活質(zhì)量，為整個(gè)社區(qū)健康老齡化做出貢獻(xiàn)。

3 社區(qū)居民藥歷管理和ADRs監(jiān)測(cè)

社區(qū)醫(yī)院藥房有義務(wù)為社區(qū)病人建立用藥檔案，內(nèi)容包括病人的一般信息（姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系電話）、病史、家族病史、過(guò)敏史、用藥史和ADRs史等，充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)及現(xiàn)代通信手段，建立快捷、高效的病人信息系統(tǒng)［3］。藥師可以根據(jù)病人的病情和用藥史，建立藥歷或者制備藥品使用登記卡，協(xié)助醫(yī)師制定個(gè)體化給藥方案，建立用藥回訪制度，通過(guò)窗口、電話或上門服務(wù)的形式為病人提供用藥咨詢。目前，ADRs越來(lái)越受到人們的重視。藥師可以在回訪、咨詢時(shí)，收集ADRs數(shù)據(jù)，監(jiān)測(cè)ADRs發(fā)生情況；開(kāi)展用藥安全宣傳、自我藥療和健康知識(shí)講座，利用板報(bào)、簡(jiǎn)報(bào)等形式，將合理用藥知識(shí)普及到每一個(gè)家庭。由于社區(qū)醫(yī)師多為全科醫(yī)師，他們可能缺乏藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)等與合理用藥有關(guān)的知識(shí)，開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)也有助于全科醫(yī)師學(xué)習(xí)、補(bǔ)充藥學(xué)知識(shí)，提高用藥水平。

4 社區(qū)用藥咨詢和藥學(xué)知識(shí)宣傳

提供藥學(xué)咨詢是社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容。在咨詢窗口提供藥學(xué)服務(wù)的藥師應(yīng)能看懂化驗(yàn)單，熟悉常見(jiàn)疾病的臨床診斷，為病人解釋檢驗(yàn)結(jié)果和治療方案［4］。深入社區(qū)家庭的藥師要向病人提供所用藥物的有關(guān)信息，包括藥品的藥理作用、效期，孕產(chǎn)期用藥、老人及兒童服藥方法、食物對(duì)藥效的影響等，應(yīng)告知病人不可隨意增減藥量，勿隨意停藥或換藥，協(xié)助病人整理家庭小藥箱，告知病人可能出現(xiàn)的ADRs及其處理方法。如此細(xì)致的藥學(xué)服務(wù)可以防范用藥錯(cuò)誤，減少ADRs，促進(jìn)合理用藥。在藥學(xué)服務(wù)工作中，服務(wù)對(duì)象多為老年人，他們用藥依從性差，理解力和記性也不好，因此藥師除了按處方調(diào)配藥品外，還可以為病人制作用藥提示卡，或?qū)⑺幤钒搭D服劑量分裝。

社區(qū)醫(yī)院還應(yīng)對(duì)社區(qū)內(nèi)育齡女性開(kāi)展計(jì)劃生育用藥指導(dǎo)，向兒童家長(zhǎng)宣傳兒童用藥知識(shí)。對(duì)于社區(qū)居民廣泛關(guān)心的一些用藥問(wèn)題和季節(jié)性流行病，可以通過(guò)發(fā)放藥物科普知識(shí)宣傳冊(cè)，開(kāi)辦講座等多種形式進(jìn)行用藥知識(shí)宣傳。社區(qū)醫(yī)院藥房還可以建立合理用藥網(wǎng)站，在線提供藥物咨詢，加強(qiáng)病人與醫(yī)護(hù)人員的溝通；對(duì)處方進(jìn)行分析，查找不合理用藥原因，通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，為醫(yī)師提供新藥介紹、ADRs、藥物相互作用、抗生素管理、藥物過(guò)敏和中毒的搶救措施等信息。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的格局將逐步形成。在二、三級(jí)醫(yī)院門診量日趨飽和的情況下，將有更多的病人進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行治療和隨訪。社區(qū)醫(yī)院的作用將越來(lái)越重要，其藥學(xué)服務(wù)工作的前景非常廣闊。社區(qū)醫(yī)院的藥師應(yīng)利用身處社區(qū)的優(yōu)勢(shì)，服務(wù)于病人用藥全過(guò)程，成為社區(qū)大眾信任的家庭藥師。

［1］胡晉紅，王忠壯，石力夫.雙贏的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2005，5（1）：1－4.Hu JinHong，Wang ZhongZhuang，Shi LiFu.Win－win in community pharmaceutical care［J］.Pharm Care Res，2005，5（1）：1－4.Chinese with abstract in English.

［2］王忠壯，張理功，尤本明，等.關(guān)于上海城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的調(diào)研［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2007，7（1）：1－7.Wang ZhongZhuang，Zhang LiGong，You BenMing，etal.Investigation into the development of urban community health care and community pharmaceutical care in Shanghai［J］.Pharm Care Res，2007，7（1）：1－7.Chinese with abstract in English.

［3］羅 寧，張斯?jié)h，蔡威黔.建立新型社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式的研究［J］.中國(guó)藥房，2010，21（1）：95－96.Luo Ning，Zhang SiHan，Cai WeiQian.Establishment of new model of pharmaceutical care in community［J］.China Pharmacy，2010，21（1）：95－96.Chinese with abstract in English.

［4］王忠壯.社區(qū)藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐及模式創(chuàng)建［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2011，11（3）：166－169.Wang ZhongZhuang.Practice and the model establishment of community pharmaceutical care［J］.Pharm Care Res，2011，11（3）：166－169.Chinese with abstract in English.