王 媛，王懷沖

（1.空軍杭州療養(yǎng)院醫(yī)訓(xùn)處，杭州310007；2.浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科，杭州310003）

［本文編輯］陽凌燕

醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展已從藥品保障模式轉(zhuǎn)化為“以病人為中心”的合理用藥服務(wù)模式［1］。門診藥房不再單純限于藥品的調(diào)配和發(fā)放，更著眼于用藥的合理性，服務(wù)的人性化、便民化。近幾年，各大醫(yī)院門診藥房在藥學(xué)服務(wù)方面，與時(shí)俱進(jìn)、改革創(chuàng)新，部分形成了自己的特色。本文結(jié)合浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的藥學(xué)實(shí)踐與管理理論，首次提出了精細(xì)化藥學(xué)服務(wù)概念。精細(xì)化就是要把工作做細(xì)，充分考慮臨床和病人的特點(diǎn)，灌輸專科化思維，點(diǎn)面結(jié)合，抓細(xì)節(jié)、重小節(jié)，優(yōu)化調(diào)劑方案，普及合理用藥，改善醫(yī)患關(guān)系。現(xiàn)就精細(xì)化藥學(xué)服務(wù)模式、特點(diǎn)和方法作一介紹，為醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的完善與發(fā)展提供參考。

1 空間布局?？苹季S

1.1 開放式柜臺(tái)服務(wù) 新的門診藥房發(fā)藥窗口完全開放，藥師與病人在柜臺(tái)兩側(cè)完成藥品的終端服務(wù)，打破了原來半封閉式的隔離窗口模式，拉近了病人與藥師之間的距離。藥師通過平面柜臺(tái)，把藥品逐一清點(diǎn)交給病人，并針對(duì)每一種藥品交待使用方法和注意事項(xiàng)。這種模式大大方便了醫(yī)患交流，在心理上、操作中給病人平等、尊重之感，得到了病人的贊許。不過藥師柜臺(tái)服務(wù)時(shí)需要注意職業(yè)防護(hù)，每日進(jìn)行柜臺(tái)消毒擦拭，保持環(huán)境清潔。柜臺(tái)實(shí)行?？苹至鳎鶕?jù)醫(yī)院的門診科室分布，發(fā)藥柜臺(tái)窗口可以內(nèi)部限定科別。電腦按照病人人次和處方數(shù)量將處方平均分配到各個(gè)窗口，如電腦系統(tǒng)可首先默認(rèn)將心內(nèi)科病人分配到3號(hào)窗口，人次過多時(shí)，再次默認(rèn)分配到2號(hào)或4號(hào)窗口。電子屏幕標(biāo)識(shí)本窗口“心內(nèi)科——某某某”。這種方案可以幫助病人按照姓名或者科室正確排隊(duì)，也有利于提高后臺(tái)藥師的調(diào)配速度與質(zhì)量。

1.2 ?？苹瘮[藥與電腦編碼 藥品的擺放充分利用了統(tǒng)計(jì)學(xué)原理，改變了原來單純經(jīng)驗(yàn)性擺藥模式，處方量年度最多的科室集中于藥房的中間區(qū)域，如心內(nèi)科口服藥品設(shè)置為3號(hào)區(qū)域，對(duì)應(yīng)于3號(hào)調(diào)配后臺(tái)和3號(hào)發(fā)藥窗口。統(tǒng)計(jì)專科區(qū)域內(nèi)藥品使用頻次，處方數(shù)量最多的藥品擺放于貨架最佳位置。專科擺藥要注意與經(jīng)驗(yàn)性擺藥相結(jié)合，充分考慮藥品的名稱、規(guī)格、包裝相近的特點(diǎn)。如非洛地平緩釋片有5mg、2.5mg兩種規(guī)格，使用頻次較多的5mg可以放在3號(hào)區(qū)域，2.5mg的可以放在綜合區(qū)10號(hào)區(qū)。藥品按區(qū)域歸位后，全部藥品實(shí)行統(tǒng)一的電腦編碼。如氨茶堿片放在1號(hào)區(qū)1號(hào)位，位置編碼為1－1，5mg非洛地平緩釋片編碼為3－11，2.5mg非洛地平緩釋片編碼為10－5。這種以編碼為主的調(diào)配方案，需要與調(diào)配后臺(tái)單據(jù)配合。本院后臺(tái)調(diào)配的單據(jù)為藥品用法標(biāo)簽，病人在收費(fèi)處付好費(fèi)后，后臺(tái)自動(dòng)打印藥品用法標(biāo)簽，后臺(tái)藥師憑用法標(biāo)簽調(diào)配本窗口的藥品。標(biāo)簽的內(nèi)容與處方醫(yī)囑一致，包括病人姓名，藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、使用方法等。標(biāo)簽打印的順序通過電腦系統(tǒng)調(diào)整，按照位置編碼依次打印。配藥藥師跟據(jù)標(biāo)簽按照位置編碼取藥，一個(gè)來回便可把藥品取好，大大減少了走動(dòng)頻度，提高了配藥速度。配藥過程中如出現(xiàn)取藥路線折返就要當(dāng)心配藥錯(cuò)誤的可能。這種位置編碼保障了配藥的正確性，提高了配藥正確率。

2 以臨床化思維開展藥物咨詢工作

藥物咨詢是門診藥房工作的重要組成部分，是體現(xiàn)藥師價(jià)值的有力平臺(tái)。本院藥物咨詢窗口的設(shè)置充分考慮了臨床特點(diǎn)和病人需求，有效解決了病人用藥過程中的疑惑，對(duì)不良反應(yīng)處理、藥患糾紛處理起到了很好的輔助作用。藥物咨詢工作者為專職臨床藥師，工作時(shí)間根據(jù)專家坐診時(shí)間和門診病人集中度設(shè)置。如周一安排內(nèi)分泌科臨床藥師，周二安排心內(nèi)科臨床藥師等。這種?？颇Ｊ綖閷硭幬镒稍兪一蛘咦稍冮T診的開辦創(chuàng)造了條件。醫(yī)務(wù)人員與病人之間的溝通，需要人文理念的支持［2］，臨床藥師經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，深入病區(qū)，同病人一對(duì)一交流，掌握良好的溝通技巧和專業(yè)的藥物與臨床知識(shí)，善于從臨床路徑和藥物臨床應(yīng)用方面指導(dǎo)病人用藥。如在解答阿司匹林用于不同疾病的服藥時(shí)間選擇，華法林用藥期間的注意事項(xiàng)，細(xì)菌溶解產(chǎn)物膠囊連續(xù)服用10d后停用20d的機(jī)制分析，布地奈德福莫特羅粉吸入劑裝置的正確使用等問題時(shí)，均能做到拓展思路，全面細(xì)致，歸納總結(jié)。咨詢工作開展一年來，病人反映良好，部分病人還成為“?？汀?，主動(dòng)定期跟藥師交流用藥期間的事項(xiàng)和病情改善情況，拉近了醫(yī)患之間的距離。

3 要點(diǎn)式用藥交待

用藥交待是發(fā)藥工作的重要內(nèi)容，是病人做到安全用藥、正確用藥的保證，多數(shù)藥房采取粘貼藥品使用標(biāo)簽，并做好口頭用藥交待。在實(shí)際工作中，特別是在病人取藥高峰階段，用藥交待常常被壓縮，甚至無法開展用藥交待，直接粘貼標(biāo)簽就將藥品交給病人。本院采用一句話式用藥交待，即把門診藥房所有藥品使用時(shí)需要注意的核心內(nèi)容，用一句話的形式加以表述。由資深藥師提取總結(jié)，內(nèi)容編制成冊(cè)，供大家學(xué)習(xí)、參考。如司帕沙星膠囊“提示：用藥期間避免日曬，最好晚上服用”；蒙脫石散“提示：避免與其他藥物同服，建議兩餐之間溫水化服”；甲硝唑片“提示：用藥期間避免飲酒或者含酒精類飲品”；鮭降鈣素注射液“提示：本品需要冷藏，冰箱2～8℃環(huán)境”。每種藥品的一句話提示對(duì)應(yīng)于藥品使用標(biāo)簽，即打印在用法標(biāo)簽的底部，發(fā)藥藥師發(fā)藥時(shí)做好用藥交待，并把使用標(biāo)簽粘貼于藥品外包裝，用藥提示防止病人遺忘或者混淆需注意的方面，是對(duì)用藥交待的有利補(bǔ)充。對(duì)于分裝藥品，藥品提示顯得尤為重要，如阿司匹林泡騰片“提示：本品為泡騰片，需溫水溶解后口服”。必要時(shí)提供藥品說明書或者復(fù)印件。

4 質(zhì)控管理的集體思維

藥房管理制度化是一般藥房采取的形式，本院藥房在管理制度框架內(nèi)，把問題細(xì)化，問題的思考與解決不再是負(fù)責(zé)人一個(gè)人的事，提出集體化思維，即人人參與管理。譬如針對(duì)藥品調(diào)劑差錯(cuò)問題，全體人員首先集體參與討論，歸納出差錯(cuò)的主要內(nèi)容：藥品調(diào)配錯(cuò)誤、內(nèi)部調(diào)撥藥品未及時(shí)做出入賬、盤存計(jì)算或計(jì)數(shù)錯(cuò)誤、病人未來取藥、藥品無定位或定位不符導(dǎo)致遺漏、借藥和還藥未及時(shí)做電腦處理等。然后對(duì)每項(xiàng)內(nèi)容提出自己的對(duì)策方案，所有的方案匯總在一起，統(tǒng)計(jì)打分，如第一項(xiàng)“藥品調(diào)配錯(cuò)誤”見圖1。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)選5分，一般3分，較差1分。采納方法：單項(xiàng)編號(hào)總分≥15×人數(shù)×2／3者采納；同類別中有沖突，分?jǐn)?shù)高者采納。這種集體思維的方法，能把問題考慮全面，解決的方法得以優(yōu)化，方案更合理，為大家所認(rèn)可。大家參與的積極性提高，并且能夠很好地執(zhí)行。

圖1 藥品調(diào)劑差錯(cuò)對(duì)策（部分）

5 精細(xì)化服務(wù)的點(diǎn)面結(jié)合

藥房的優(yōu)質(zhì)服務(wù)體現(xiàn)在方方面面，不局限于取藥時(shí)間、用藥交待、用藥咨詢等方面，只要是“以病人為中心”又是力所能及的服務(wù)都是藥房需要做的。圍繞“想病人之所想，急病人之所急，做病人之所需”，藥師集思廣益，把藥學(xué)服務(wù)的點(diǎn)子匯總，并根據(jù)病人的需求加以實(shí)施。如考慮到高溫天氣對(duì)需冷藏藥品（如胰島素、鮭降鈣素等）的影響，本院藥房采取自制冰袋的方案。冰袋的結(jié)構(gòu)類似內(nèi)服藥藥袋，約5cm×9cm大小并有自封口，配備冷柜。自制冰袋解決了路遠(yuǎn)病人帶藥的問題，深得病人的贊許。對(duì)于外地病人或者無貯存條件的，開辟專用冷藏柜，采取冷藏藥品暫存制。藥品按照病人姓名、電話等登記后放于專柜專位，并交給病人暫存卡。病人下次用藥時(shí)憑暫存卡取用當(dāng)日用量，此方法解決了病人后顧之憂，提升了藥房社會(huì)影響力。在社區(qū)用藥教育、藥品回收、電話咨詢等方面，本院藥房深入思索，精心開展，均取得良好成效。把工作做細(xì)、做精是當(dāng)代藥房優(yōu)質(zhì)化服務(wù)需要考慮的，把發(fā)散式思維匯集成一個(gè)立體化服務(wù)體系，才能更深入地服務(wù)于病人。

6 結(jié) 語

精細(xì)化藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)的深入發(fā)展，是全程化藥學(xué)服務(wù)的有力補(bǔ)充。精細(xì)化服務(wù)考慮了?？扑季S、集體思維、發(fā)散式思維等，只要是有利于醫(yī)院藥學(xué)工作開展的，有利于更好地服務(wù)病人的，都是需要考慮的，勇于實(shí)踐的。工作的精細(xì)化是對(duì)病人負(fù)責(zé)，是提升藥學(xué)人員價(jià)值的實(shí)踐方法。當(dāng)然，精細(xì)化服務(wù)的實(shí)施不僅需要藥師的全心投入，也需要醫(yī)院各部門的大力配合，如軟件的更新和優(yōu)化需要信息科的全力保障，藥房硬件的配備也要靠院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持?？傊?，精細(xì)化藥學(xué)服務(wù)理念對(duì)藥房的現(xiàn)代化發(fā)展大有裨益，效果初顯，開展的深入程度和效力還有待于社會(huì)的進(jìn)一步考量。

［1］胡晉紅，楊樟衛(wèi).立體化藥學(xué)服務(wù)［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2008，8（5）：321－325.Hu JinHong，Yang ZhangWei.The stereoscopic pharmaceutical care［J］.Pharm Care Res，2008，8（5）：321－325.Chinese with abstract in English.

［2］顧建逸.醫(yī)院精細(xì)化服務(wù)之我見［J］.工會(huì)論壇，2008，14（6）：82－83.Gu JianYi.Views on hospital refined services［J］.Trade Unions’Tribune，2008，14（6）：82－83.Chinese.