錢春艷，蔡映云

（1.常州市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇常州213003；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院老年病科，上海200032）

［本文編輯］邢文榮

臨床藥學(xué)和藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)工作的兩個劃時代的變革，他們改變了醫(yī)院藥學(xué)工作的方式和內(nèi)容，促進(jìn)了醫(yī)院藥學(xué)工作模式的改變［1］。開展臨床藥學(xué)和藥學(xué)服務(wù)工作的首要任務(wù)就是培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床藥師，臨床藥師必須具備扎實(shí)的專業(yè)知識，發(fā)揮自己的專業(yè)特長，參與臨床團(tuán)隊(duì)，與醫(yī)師合作互補(bǔ) ，提高醫(yī)療質(zhì)量。但臨床藥師應(yīng)如何提供令人滿意的藥學(xué)服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)自身的價值，本文作者則通過對一病例的探討來具體闡述臨床藥師如何應(yīng)用藥學(xué)知識參與臨床合理用藥。

1 病例介紹

病人，男性，60歲，退休教師。2005年8月在體檢時拍攝的胸片中發(fā)現(xiàn)右下肺占位，縱隔淋巴結(jié)腫大，經(jīng)肺活檢診斷為右下肺癌。于2005年9月在全麻下行右下肺切除＋淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理示右下肺腺癌，支氣管斷端未見癌栓，切除淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)兩枚轉(zhuǎn)移。術(shù)后先后給予紫杉醇（商品名 泰素）＋順鉑、多西他賽（商品名 多帕菲）＋順鉑方案4次化療。2008年5月核醫(yī)學(xué)檢查：雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，伴糖代謝異常，腫瘤轉(zhuǎn)移可能，診斷為右下肺腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)。病人有高血壓、糖尿病、冠心病史，平時口服氯沙坦鉀片（商品名 科素亞，杭州默沙東制藥有限公司）50mg／次，qd；比索洛爾片（商品名 康可，德國默克公司）10mg／次，qd；硝酸異山梨酯片（商品名 消心痛，山東科源制藥有限公司）10mg／次，bid；瑞格列奈片（商品名 諾和龍，丹麥諾和諾德公司）0.5mg／次，三餐前服用；并肌內(nèi)注射胰島素（商品名 優(yōu)泌林，禮來蘇州制藥有限公司）；病人于2005年9月因甲亢接受放療后出現(xiàn)甲狀腺功能減退，一直使用左甲狀腺素片（商品名 優(yōu)甲樂，杭州默沙東制藥有限公司）150μg／次，qd，治療。

本次擬用鹽酸厄洛替尼片（商品名 特羅凱，上海羅氏制藥有限公司）進(jìn)行化療，150mg／次，qd。醫(yī)師在討論治療方案時提出，厄洛替尼說明書中提到：“同時使用CYP3A4酶的強(qiáng)抑制劑時應(yīng)考慮減少劑量，否則可出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件。治療前使用CYP3A4酶誘導(dǎo)劑可減少厄洛替尼血藥濃度曲線下面積的2／3，應(yīng)考慮使用無CYP3A4酶誘導(dǎo)活性的其他可替代治療藥物，如果沒有可替代的藥物，應(yīng)考慮高于150mg厄洛替尼的劑量?！倍摬∪撕喜?yīng)用其他6種藥物中是否存在CYP3A4酶的抑制劑或誘導(dǎo)劑，是否需要調(diào)整厄洛替尼的劑量，臨床藥師作為臨床治療團(tuán)隊(duì)的成員，就此問題查閱相關(guān)資料。

知識融合系統(tǒng)構(gòu)建的目的是通過補(bǔ)充不完整的知識并獲取新的知識，來實(shí)現(xiàn)對多源知識的協(xié)同使用。其構(gòu)建的基礎(chǔ)是個體用戶的需求、有效的知識源以及特定的信息環(huán)境。一個完整的知識融合系統(tǒng)可以被描述為人、技術(shù)、過程和信息/知識的組合，它必須能夠應(yīng)對任何不可預(yù)知的改變（比如用戶需求），提供最新的資源評估數(shù)據(jù)，支持復(fù)雜業(yè)務(wù)操作的快速執(zhí)行，并可以為知識客戶提供個性化的服務(wù)?；谝陨戏治?，構(gòu)建了一個知識融合系統(tǒng)的通用架構(gòu)（見圖3）。

落湯雞似地回到宿舍，大雨停電，但三位室友還有隔壁宿舍的一位同窗點(diǎn)著蠟燭正在熱火朝天地玩著“拖拉機(jī)”（撲克游戲）。

2 查閱資料

2.2 《中華人民共和國藥典 臨床用藥須知》（2005年版） 查閱該書籍后發(fā)現(xiàn)6種藥物中氯沙坦鉀注明為肝臟P450酶代謝，比索洛爾、硝酸異山梨酯、左甲狀腺素僅注明在肝臟代謝而未表述所代謝酶系，僅瑞格列奈注明了在肝臟內(nèi)由CYP3A4酶代謝，胰島素并未注明代謝臟器。

2.1 藥品說明書 臨床藥師首先查閱了所合并使用6種藥物的說明書：氯沙坦鉀片未注明代謝臟器；比索洛爾片、硝酸異山梨酯片、胰島素、左甲狀腺素片這4種藥只注明了在肝臟代謝而未深入表述所代謝酶系；僅瑞格列奈片的說明書中明確提到該藥由P450同工酶（CYP3A4酶）代謝。

2.4 網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫 臨床藥師查閱中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普等中文數(shù)據(jù)庫，以及OVID英文數(shù)據(jù)庫，找到了這6種藥物代謝的相關(guān)的信息，其中提到氯沙坦鉀、比索洛爾和瑞格列奈均通過CYP3A4酶代謝。結(jié)果見表1。

2.3 《新編藥物學(xué)》（第17版） 6種藥物中氯沙坦鉀、胰島素、左甲狀腺素未注明代謝臟器，比索洛爾和硝酸異山梨酯僅注明在肝臟代謝而未表述所代謝酶系，瑞格列奈注明為肝臟P450酶系代謝。

表1 數(shù)據(jù)庫中關(guān)于6種藥物的代謝途徑Table 1 Metabolic way of six drugs in databases

3 結(jié) 果

臨床藥師將查詢資料所得結(jié)果告知醫(yī)師：氯沙坦鉀、比索洛爾和瑞格列奈均通過CYP3A4同工酶代謝，對厄洛替尼的代謝有一定影響，但不是CYP3A4酶的誘導(dǎo)劑和抑制劑。而受同一種同工酶影響的藥物之間，會發(fā)生代謝方面的相互作用，同一種酶的兩種底物競爭酶的相同活性部位而互為抑制，稱之為可逆的競爭性抑制［2］。本病例中厄洛替尼、氯沙坦鉀、比索洛爾和瑞格列奈之間，究竟哪種藥物與CYP3A4酶的親和力較強(qiáng)，是否會相互影響，尚待進(jìn)一步查找資料。目前，由于病人患有糖尿病、高血壓、冠心病，這3種藥物無法停用，建議醫(yī)師密切觀察使用厄洛替尼后的藥品不良反應(yīng)（ADRs），根據(jù)病人實(shí)際情況調(diào)整劑量。臨床藥師對此例病人建立藥歷，并跟蹤治療結(jié)果，病人未出現(xiàn)ADRs。

4 討 論

4.1 臨床藥師有用武之地 臨床藥師初到臨床時往往會有一種無所作為的感覺，但其實(shí)臨床藥師與臨床醫(yī)師的專業(yè)知識是互補(bǔ)的。比如上述病例中提到的細(xì)胞色素P450酶代謝同工酶，有相當(dāng)一部分的醫(yī)師并不了解P450酶代謝同工酶在藥物代謝中起何作用，相對缺乏關(guān)于藥物相互作用方面的知識。在藥動學(xué)方面，即不同藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝、排泄、清除速率等方面的相互影響［3］，如對代謝酶具有誘導(dǎo)或抑制作用的藥物對其他藥物代謝的影響，是臨床藥師發(fā)揮自己作用的良好契機(jī)，但對臨床藥師的要求也比較高，需要借助于相關(guān)資料或書籍。在藥劑學(xué)中關(guān)于配伍禁忌，常見的如注射液中一些易氧化變色、水解失效、可致pH改變等藥物的配伍情況，這方面的知識有較多的資料可供查詢，臨床藥師相對容易取得工作成效。另外，在某些特殊給藥途徑，如膀胱灌注、關(guān)節(jié)腔給藥、胃腸道鼻飼中藥物的藥動學(xué)；某些特殊情況下如肝、腎功能損害病人，老年人，孕婦及哺乳期婦女，新生兒等體內(nèi)的藥動學(xué)，以上這些都是醫(yī)師專業(yè)知識的薄弱環(huán)節(jié)，臨床藥師則可以在這些方面發(fā)揮作用，與醫(yī)師共同商討和制定更佳的用藥方案。

生態(tài)清潔小流域建設(shè)要求各項(xiàng)措施應(yīng)落實(shí)到地塊、村莊或溝道，并明確反映在措施布局圖中。通過將高分辨率遙感影像與治理措施進(jìn)行空間疊加，可以對治理措施的設(shè)計(jì)范圍與地塊實(shí)際走向進(jìn)行對比，從而進(jìn)一步提高措施規(guī)劃設(shè)計(jì)的精確程度。例如：梯田措施設(shè)計(jì)范圍過大，其中包含建筑物、設(shè)施用地、道路等其他地物類型；田間生產(chǎn)道路措施未按原有道路走向設(shè)計(jì)，存在穿越農(nóng)田、房屋等問題。

4.2 臨床藥師要注重自身的全面發(fā)展 本例中的鹽酸厄洛替尼是非小細(xì)胞肺癌的靶向化療藥物，其說明書中明確提出了通過CYP3A4酶代謝，遇該酶的抑制劑或誘導(dǎo)劑均需要調(diào)整劑量，而病人同時合用了其他6種藥物是否對該藥代謝有影響，此時，臨床藥師應(yīng)該具備發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，這就對藥師提出了更高的要求。首先，臨床藥師的專業(yè)知識不夠，所以必須在比較短的時間內(nèi)學(xué)習(xí)并掌握各種新藥的性能、特點(diǎn)、配伍、不良反應(yīng)等，對相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的儲備、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)上的把握、新藥特性的研究都不可缺少。其次，臨床藥師的知識與臨床結(jié)合應(yīng)用時有困難，所以除了掌握藥理學(xué)、藥動學(xué)、藥劑學(xué)等藥學(xué)專業(yè)知識外，還需要結(jié)合臨床特點(diǎn)，明白臨床診斷和治療的常規(guī)知識。另外，臨床藥師需要掌握藥品的劑量、規(guī)格、生產(chǎn)廠家等，要經(jīng)得住臨床一線醫(yī)師的提問。最后，在達(dá)到以上各要求后，臨床藥師還需在長期的臨床實(shí)踐中提高自己，遇到危重病人用藥、疑難用藥時，能發(fā)現(xiàn)問題，提出自己的觀點(diǎn)，最終解決問題。

4.3 藥物的信息資料有待更新和完善 就作者獲得的資料來看，首先，國外的藥品說明書的編寫考慮比較全面，有部分（如諾和龍）收錄了肝臟代謝同工酶；其次，國內(nèi)的藥學(xué)權(quán)威文獻(xiàn)對藥物代謝的肝藥酶也并未收錄全面，造成臨床藥師查找該類信息困難；第三，國外數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)提供的信息多且全面，上述病例中提到的6種合并用藥與肝藥酶的關(guān)系，以及代謝途徑敘述較詳細(xì)，而國內(nèi)的文獻(xiàn)相對來說比較貧乏，6種藥物僅3種找到了確切的代謝同工酶。信息資料的相對落后與缺乏不利于臨床藥師開展工作。藥學(xué)服務(wù)在國內(nèi)開展時間較短，臨床醫(yī)師對藥物相互作用的重視程度不如療效或ADRs。這就要求臨床藥師具備過硬的醫(yī)藥專業(yè)文獻(xiàn)的檢索能力，臨床藥師也可參與編寫一些對自己專業(yè)有幫助的文獻(xiàn)資料，促進(jìn)臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)更好地應(yīng)用藥學(xué)信息，從而實(shí)現(xiàn)臨床合理用藥。

［1］葉德泳，王繼鳴，程務(wù)本，等.中國臨床藥師教育20年的回顧與展望［J］.中國臨床藥學(xué)雜志，2001，10（1）：64－66.Ye DeYong，Wang JiMing，Cheng WuBen，etal.Retrospection and expectation of Chinese clinical pharmacists education for twenty years［J］.Chin J Clin Pharm，2001，10（1）：64－66.Chinese.

［2］崔 穎，張永旺.P450酶的研究進(jìn)展［J］.中國新技術(shù)新產(chǎn)品，2009，（16）：7－8.Cui Ying，Zhang YongWang.Advances in research on CYP450［J］.China New Technol Prod，2009，（16）：7－8.Chinese.

［3］嵇汝運(yùn).臨床藥師要關(guān)注藥物的代謝轉(zhuǎn)化［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2006，6（5）：321－328.Ji RuYun.Clinical pharmacists should pay more attention to drug metabolism and transformation［J］.Pharm Care Res，2006，6（5）：321－328.Chinese with abstract in English.