張 慶，蔡紹曦

（1.南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院藥學部，廣州510515；2.南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院呼吸內科，廣州510515）

［本文編輯］邢文榮

2011年國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布的《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》指出，醫(yī)療機構應當建立由臨床醫(yī)師、臨床藥師和護士組成的治療團隊，開展臨床合理用藥工作。作者作為一名呼吸內科臨床藥師，結合具體病例來探討臨床藥師如何參與藥物治療方案的制定，開展藥學服務工作。

1 病例資料

病人，男，77歲，2010年5月1日無明顯誘因出現(xiàn)右側季肋部持續(xù)性疼痛伴發(fā)熱，體溫37.6℃，外院檢查：白細胞計數(shù)27×109／L，中性粒細胞0.84，胸部CT示雙肺感染，肺尖繼發(fā)性肺結核（以纖維鈣化為主），右側胸腔積液查見大量膿細胞，胸膜活檢提示急性炎癥改變。予以抗感染、抗結核及胸腔穿刺抽液術，之后胸痛癥狀好轉，但仍有發(fā)熱，體溫波動在37.0～38.0℃，以下午及晚上發(fā)熱為主。5月25日CT示右側多發(fā)包裹性積液，雙上肺纖維鈣化灶，體溫波動在38.0～39.0℃。5月29日病人為進一步診治入住南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院。查體：體溫36.8℃，脈搏108次／min，呼吸20次／min，血壓106／68mm Hg，右下肺呼吸音減弱，未聞及明顯干、濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。入院后多次檢查：白細胞（3.0～3.5）×109／L，血紅蛋白90～100g／L，白蛋白低于30g／L，紅細胞沉降率120mm／1h，C反應蛋白50～100mg／L，轉氨酶、膽紅素、血肌酐、尿素氮、血糖、凝血功能基本正常。胸部CT：雙肺多發(fā)病灶，考慮肺結核；縱膈多發(fā)腫大淋巴結；右側包裹性胸腔積液，胸膜增厚。胸水檢查：膿血性，白細胞計數(shù)13×109／L。診斷：右側胸腔積膿，雙上肺肺結核，肺部感染。

2 治療方案和治療經(jīng)過

入院后給予病人0.9%氯化鈉注射液100ml＋哌拉西林鈉／舒巴坦鈉4.5g，靜脈滴注，2次／d；異煙肼片0.3g／次，口服，1次／d；利福平膠囊0.45g／次，空腹口服，1次／d；吡嗪酰胺片0.5g／次，口服，2次／d。臨床醫(yī)師考慮病人發(fā)熱與膿胸引流不暢有關，于5月31日予以尿激酶20萬單位＋0.9%氯化鈉注射液100ml，胸腔注射，引流出較多膿血性胸水，但病人第2天軀體和四肢出現(xiàn)皮疹，考慮尿激酶過敏，停用該藥。病人依然發(fā)熱，口服尼美舒利片退熱，0.1g／次至體溫恢復正常，體溫波動于37.0～39.7℃，6月2日停用哌拉西林鈉／舒巴坦鈉，予以0.9%氯化鈉注射液250ml＋替考拉寧凍干粉劑0.4g，靜脈滴注，1次／d；0.9%氯化鈉注射液100ml＋美羅培南1g，靜脈滴注，3次／d。多次痰涂片未查到抗酸桿菌，多次血和骨髓培養(yǎng)未查到細菌、真菌和厭氧菌，排除感染性心內膜炎。病人反復發(fā)熱，年齡大，外科手術風險大，臨床醫(yī)師采取內科保守治療。

臨床醫(yī)師分析抗感染治療無效可能的原因有宿主因素：病人高齡、免疫功能差，白蛋白低于30g／L；細菌因素：細菌為膿胸主要病原體，主要有G－桿菌、鏈球菌、葡萄球菌和厭氧菌。目前所用的藥物覆蓋了臨床常見G＋、G－、厭氧菌和結核分枝桿菌，不知是否存在未覆蓋的某些耐藥菌，或者少見病原菌。臨床藥師分析藥物因素：膿胸感染病例中厭氧菌的分離率越來越高，可高達76%［1］，雖然美羅培南有較好的抗厭氧菌活性，但其在包裹性膿胸局部穿透力不如硝基咪唑類藥物甲硝唑，目前發(fā)熱未控制的原因可能與局部美羅培南濃度不足有關。臨床醫(yī)師接受臨床藥師的建議，于6月12日加用奧硝唑0.5g／次，靜脈滴注，2次／d，病人體溫下降，用藥后第2天不再發(fā)熱，停用美羅培南，6月16日停用替考拉寧，繼續(xù)用奧硝唑。病人體溫正常，但靜滴奧硝唑過程中出現(xiàn)胃腸道反應大，嘔吐嚴重，靜滴結束后仍有惡心、嘔吐反應，考慮為奧硝唑的不良反應。醫(yī)師提出能否換用其他抗厭氧菌藥物，臨床藥師推薦用克林霉素，醫(yī)師接受建議，停用奧硝唑，改用0.9%氯化鈉注射液250ml＋克林霉素0.9g／次，靜脈滴注，2次／d（6月18日－7月8日）；哌拉西林鈉／舒巴坦鈉4.5g／次，靜脈滴注，2次／d（6月19日－7月13日），病人胃腸道反應減輕，無嘔吐，于7月1日再次出現(xiàn)發(fā)熱，7月4日最高體溫達39.7℃，查血常規(guī)：白細胞5.97×109／L，中性粒細胞0.55，血肌酐124μmol／L，C反應蛋白25.6mg／L，肝功能正常，B超及胸片均提示右側胸腔積膿較之前減少。加用替考拉寧凍干粉劑0.4g／次，靜脈滴注，1次／d（7月5日－7月10日），病人仍然發(fā)熱，7月8日?？肆置顾?，用奧硝唑0.5g／次，靜脈滴注，2次／d（7月8日－7月23日），用藥2d后病人體溫恢復正常。7月9日抽出2ml咖啡色胸水后未能繼續(xù)抽出液體，7月16日胸部CT提示右側胸腔包裹性積液；雙側胸膜局限性粘連、增厚，有外科手術適應證，病人家屬暫不考慮外科手術治療，繼續(xù)內科藥物治療。7月23日病人出院，出院帶藥繼續(xù)用奧硝唑，總療程為6～8周。

3 討 論

病人膿胸、胸膜增厚，排除感染性心內膜炎，膿胸感染未控制是病人持續(xù)發(fā)熱的原因。痰、血液、胸水的細菌、真菌、厭氧菌培養(yǎng)都沒有得到病原學結果。在抗結核藥的基礎上先后用了美羅培南、替考拉寧、哌拉西林鈉／舒巴坦鈉、奧硝唑、克林霉素，從整個病程看，使用奧硝唑之后體溫正常，病原菌極有可能以厭氧菌為主。厭氧菌和其他需氧菌混合致膿胸發(fā)病的報道較多，在培養(yǎng)結果呈陽性的膿胸病例中，厭氧菌單獨致膿胸的發(fā)病率為14%，所以對膿胸病人應該使用抗厭氧菌藥物。本病例中病人使用的美羅培南、哌拉西林鈉／舒巴坦鈉對厭氧菌都有抗菌活性，為什么沒有有效控制感染？原因是抗菌藥物的臨床效果除了取決于其抗菌譜、抗菌活性，還取決于藥物到達感染組織的濃度和作用持續(xù)的時間。文獻［2］報道的體外實驗比較了美羅培南、甲硝唑、克林霉素、哌拉西林對395株脆弱類擬桿菌和其他厭氧菌的抗菌活性：美羅培南對99.5%厭氧菌敏感，對一株脆弱類擬桿菌、兩株狄氏擬桿菌和兩株卵圓擬桿菌耐藥；甲硝唑對所有菌株都敏感；克林霉素有較好的抗厭氧菌活性，一些非脆弱類菌株對其耐藥；哌拉西林的抗厭氧菌活性稍差一些。Makino等［3］測定了美羅培南從血液到胸水的穿透率（AUC胸水／AUC血液）為26%～46%。而克林霉素的穿透率為80%［4］；甲硝唑的穿透率為98%［5］。作者未查到關于奧硝唑對胸膜穿透性的資料，本病例從該病人的治療結果可推測奧硝唑對胸膜穿透性也較好。

抗菌藥物在感染部位的濃度應是臨床藥師關注的重點，也是運用藥學知識發(fā)揮臨床藥師作用的切入點，這就要求臨床藥師應善于將藥學知識與每一位病人的臨床特點有機結合起來，要有臨床概念和思維，主動為臨床解決問題，優(yōu)化病人的藥物治療方案。臨床藥師與臨床醫(yī)師共同組成治療團隊有利于提高治療水平和促進合理用藥。

［1］Bartlett J G.Anaerobic bacterial infections of the lung and pleural space［J］.Clin Infect Dis，1993，16（Suppl 4）：S248－S255.

［2］Goldstein E J，Citron D M，Cherubin C E，etal.Comparative susceptibility of theBacteroidesfragilisgroup species and other anaerobic bacteria to meropenem，imipenem，piperacillin，cefoxitin，ampicillin／sulbactam，clindamycin and metronidazole［J］.J Antimicrob Chemother，1993，31（3）：363－372.

［3］Makino J，Yoshiyama Y，Kanke M，etal.Pharmacokinetic study of penetration of meropenem into pleural effusion in patients with pleurisy［J］.Japan J Antibiot，2002，55（1）：77－88.

［4］Taryle D A，Good J T Jr，Morqan E J 3rd，etal.Antibiotic concentrations in human parapneumonic effusions［J］.J Antimicrob Chemother，1981，7（2）：171－177.

［5］Teixeira L R，Sasse S A，Villarino M A，etal.Antibiotic levels in empyemic pleural fluid［J］.Chest，2000，117（6）：1734－1739.