王明亮，張 昭，李 超，曾令湘

（勐臘縣人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科，云南 西雙版納 666300）

傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后的復(fù)發(fā)率可高達(dá)10%~15%[1]。經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic transabodominal preperitoneal hernia repair,TAPP）是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的經(jīng)典術(shù)式，腹腔鏡手術(shù)因具備損傷小、疼痛輕及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)而得到廣泛應(yīng)用。本文對(duì)我院2011年10月～2012年1月經(jīng)TAPP術(shù)治療的21例腹股溝疝患者的資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)TAPP在腹股溝疝臨床應(yīng)用的要點(diǎn)進(jìn)行探討。

資料與方法 一般資料 本組患者21例，男17例，女4例。年齡23～75歲，平均46歲。均為腹股溝疝（4例為雙側(cè)疝、2例復(fù)發(fā)疝），其中斜疝20例，直疝5例，腹股溝疝病史2月～30年，平均11年。并發(fā)慢性支氣管炎3例，前列腺增生4例，慢性便秘7例，高血壓病4例，糖尿病2例。

器械與材料：巴德單絲聚丙烯材料3DMAX補(bǔ)片、疝修補(bǔ)釘槍（螺旋釘）及常規(guī)腹腔鏡器械。

手術(shù)方法 1．麻醉及體位 所有病例均為氣管插管全麻，頭低腳高15°~30°。

2．操作 常規(guī)于臍下緣做10mm切口，CO2氣腹壓 10～12mmHg（1mmHg＝0.133kPa），置入10mm trocar和腹腔鏡，在平臍兩側(cè)腹直肌外側(cè)緣置入5mm trocar作為操作孔，轉(zhuǎn)頭低位操作，左側(cè)疝者轉(zhuǎn)右半側(cè)臥位，右側(cè)疝則相反。于疝環(huán)上方2~3cm自臍皺襞至髂前上棘弧形切開腹膜，分離腹膜瓣，將整個(gè)疝囊游離，如斜疝疝囊大或進(jìn)入陰囊難以剝離，于內(nèi)環(huán)口附近結(jié)扎并橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置。顯露恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）、聯(lián)合肌腱、髂恥束等結(jié)構(gòu)，游離腹壁下血管及精索、輸精管，將精索腹壁化。將巴德3DMAX補(bǔ)片經(jīng)10mm trocar置入腹腔，放置補(bǔ)片完全覆蓋疝環(huán)、直疝三角、股環(huán)，螺旋釘釘合固定補(bǔ)片于恥骨梳韌帶，隨后縫合或釘合腹膜瓣將補(bǔ)片覆蓋。

結(jié) 果 均成功完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間44～120min，術(shù)中出血量1～5mL。術(shù)后6～24h均可離床活動(dòng)。4例出現(xiàn)尿潴留，經(jīng)導(dǎo)尿治療后治愈。大多數(shù)病例術(shù)后疼痛輕微，無(wú)需使用鎮(zhèn)痛劑。無(wú)出血、感染、神經(jīng)痛及感覺異常等并發(fā)癥出現(xiàn)。1例疝囊進(jìn)入陰囊的術(shù)后出現(xiàn)局部積液，經(jīng)抽吸2次后治愈。術(shù)后2～3d出院，住院時(shí)間3～5d，所有患者順利出院。所有病例隨訪1周～3月無(wú)復(fù)發(fā)。

討 論 成人腹股溝疝是常見多發(fā)病，傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)如Ferguson法、Bassini法等治療術(shù)后復(fù)發(fā)、局部疼痛等并發(fā)癥一直難以克服，傳統(tǒng)手術(shù)方式術(shù)后復(fù)發(fā)率為10%～15%[2]，其主要原因是縫合修補(bǔ)術(shù)后高張力導(dǎo)致修補(bǔ)失敗。自1989年Lichtenstein等提出使用人工合成補(bǔ)片加強(qiáng)腹股溝管后壁的“無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)”以來(lái)，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率在原發(fā)疝僅為0.1%，復(fù)發(fā)疝為2%[3]。腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展使得腹腔鏡在腹部外科的應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，TAPP是目前應(yīng)用最為廣泛的一種腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)開放式疝修補(bǔ)術(shù)相比較，具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)：①腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)相比，具有相對(duì)較寬的適應(yīng)癥，適用于各類腹股溝疝；②手術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛輕、恢復(fù)快[4]；③對(duì)于復(fù)發(fā)疝，不需從原入路進(jìn)入，降低了操作是損傷精索和神經(jīng)的可能性；④TAPP術(shù)后復(fù)發(fā)率與無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)相似，并不高于開放手術(shù)[5,6]，⑤對(duì)于雙側(cè)疝，尤其手術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)隱匿性疝和復(fù)合疝，可同時(shí)修補(bǔ)，并不增加手術(shù)切口。

腹腔鏡疝修補(bǔ)的并發(fā)癥很少，如下肢深靜脈栓塞、肺部感染等開放手術(shù)常見的并發(fā)癥很少見于腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。而血腫及積液[7,8]、尿潴留[9]、神經(jīng)感覺異常等并發(fā)癥較為常見。血腫及積液主要是術(shù)中操作剝離疝囊時(shí)損傷精索或提睪肌小血管所致，一般可自行吸收，必要時(shí)經(jīng)穿刺后即可消失，無(wú)需特殊處理。手術(shù)中需仔細(xì)操作，橫斷巨大斜疝疝囊時(shí)在疝囊頸上方正常腹膜處橫斷，可減少后壁疝囊斷面的出血。尿潴留常為麻醉后并發(fā)癥，留置尿管后可自行恢復(fù)。神經(jīng)感覺異常與補(bǔ)片的固定技術(shù)有關(guān)。我們選擇巴德單絲聚丙烯材料3DMAX補(bǔ)片，具有自主成形與腹股溝管吻合、定位標(biāo)志易于放置、放置固定補(bǔ)片時(shí)形狀保持良好的優(yōu)點(diǎn)。復(fù)發(fā)率是衡量腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后好壞的主要標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)發(fā)與學(xué)習(xí)曲線的早期、補(bǔ)片的大小、固定技術(shù)有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為補(bǔ)片大小是TAPP術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因[7]。也有學(xué)者認(rèn)為，補(bǔ)片固定與否與復(fù)發(fā)率無(wú)關(guān)，因此認(rèn)為不用另外固定補(bǔ)片[10]。本組病例無(wú)1例復(fù)發(fā)，我們認(rèn)為要遵循以下幾個(gè)原則：①打開腹膜時(shí)內(nèi)側(cè)不能超過(guò)臍內(nèi)側(cè)韌帶，以免損傷膀胱。切開中間的腹膜時(shí)注意不要損傷腹壁下血管；②補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)應(yīng)該覆蓋整個(gè)恥骨結(jié)節(jié)，以免直疝的復(fù)發(fā)或再發(fā)；③斜疝的疝囊應(yīng)與精索血管、輸精管充分游離至“精索腹壁化”，以免斜疝的復(fù)發(fā)或再發(fā)；④疝囊較大或粘連時(shí)，不要強(qiáng)行分離，可橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置。近端的裂口需要關(guān)閉；⑤“死亡冠”，“危險(xiǎn)三角區(qū)域”和“神經(jīng)區(qū)域”不能用疝釘固定，以免引起出血或慢性神經(jīng)痛；⑥補(bǔ)片盡可能展平，選用成型的補(bǔ)片更方便；⑦腹膜應(yīng)充分地關(guān)閉，避免補(bǔ)片與腹腔內(nèi)容物接觸。

由于傳統(tǒng)手術(shù)費(fèi)用低，可在局麻下進(jìn)行，相對(duì)而言腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)費(fèi)用高，但由于其安全，痛苦小、復(fù)發(fā)率低，操作技術(shù)相對(duì)容易掌握、學(xué)習(xí)曲線短，而且對(duì)于復(fù)發(fā)疝而言，避免了原手術(shù)徑路的瘢痕粘連，減少誤傷血管神經(jīng)的幾率，降低并發(fā)癥的發(fā)生；雙側(cè)疝的創(chuàng)傷更??；術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)隱匿疝；及隨著技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)技巧的提高，可將復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率降至最低水平，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)具有良好的推廣應(yīng)用價(jià)值。

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