嚴(yán) 勇，李克功，孫 洵，李 崗，阮海峰，鄭 昕，王麗軍，馬紹翔，王 亮

（昆明市第一人民醫(yī)院 泌尿外科，云南 昆明 650011）

體外沖擊波碎石（ESWL）技術(shù)成熟，療效確切，在臨床上廣泛應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的治療，目前大多數(shù)ESWL需依靠X線定位，而輸尿管陰性結(jié)石是指在普通X線片上不能顯影或顯影極淡的一類結(jié)石，因此ESWL在這類結(jié)石的應(yīng)用較為困難。我院在2008年6月～2011年6月期間對(duì)38例輸尿管陰性結(jié)石患者采用逆行輸尿管插管尿路造影（RGU）輔助定位行ESWL治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法 本組輸尿管陰性結(jié)石患者38例，其中男26例，女12例；年齡20～67歲，中位年齡41歲；其中輸尿管上段結(jié)石16例、中段結(jié)石12例、下段結(jié)石10例，結(jié)石直徑為0.6～1.4cm；患者均有典型腎絞痛發(fā)作史及肉眼或鏡下血尿，治療前腹部X線平片（KUB）均未見陽性結(jié)石，B超及靜脈尿路造影（IVU）檢查均提示不同程度腎盂積水，輸尿管上段擴(kuò)張，其中29例B超探及結(jié)石，IVU提示陰性結(jié)石可能，其余9例CT確診。

治療方法：所有患者在行治療前均常規(guī)檢查血、尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血糖、腎功能、胸片及心電圖，治療前晚服瀉劑或清潔灌腸。治療時(shí)，先在膀胱鏡下行逆行輸尿管插管，插管成功后行逆行造影，輸尿管梗阻部位或輸尿管導(dǎo)管尖端即為結(jié)石所在的位置，表現(xiàn)為明顯的充盈缺損，定位完成保留輸尿管導(dǎo)管行ESWL治療。中、上段結(jié)石患者取仰臥位，下段結(jié)石患者取俯臥位。采用深圳惠康Ⅵ型X線定位碎石機(jī)行ESWL。治療電壓上限110kV，電流上限2.0mA。成人治療能量為6～8級(jí)，擊打3500～4 000次。單次沖擊平均1 500次，工作電壓8～10kV，平均9.5 kV。碎石過程中間斷推注造影劑動(dòng)態(tài)觀察充盈缺損部位變換，及時(shí)調(diào)整碎石聚焦位置。如發(fā)現(xiàn)造影劑通過梗阻部位，全段輸尿管顯影，充盈缺損消失，則表明結(jié)石已碎裂。對(duì)于結(jié)石偏大者可保留輸尿管導(dǎo)管3～7d，以防石街形成堵塞輸尿管，并囑患者多飲水，增加運(yùn)動(dòng)量，碎石術(shù)后給予補(bǔ)液，解痙，利尿，中藥排石，預(yù)防感染治療。

結(jié) 果 本組38例患者經(jīng)逆行輸尿管造影均定位準(zhǔn)確，ESWL治療1次成功24例，2次碎石成功13例，其中1例輸尿管上段結(jié)石碎石后結(jié)石無明顯變化，遂改開放手術(shù)成功取石，術(shù)中見結(jié)石被炎性息肉包裹，但已碎裂，排石成功率97.4%，平均住院3～6d。排石時(shí)間為碎石后1～18d，平均7d。碎石后均無嚴(yán)重感染、嚴(yán)重血尿、急性梗阻致腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪3～6個(gè)月，患側(cè)腎積水均消失或明顯減輕，無輸尿管結(jié)石。

討 論 ESWL作為一種非侵入性的尿石癥的治療手段于20世紀(jì)80年代廣泛應(yīng)用于臨床，具有簡(jiǎn)單易行、對(duì)患者損傷小、可多次重復(fù)治療等特點(diǎn)，ESWL與腔道技術(shù)在尿石癥治療中的應(yīng)用，徹底改變了開放手術(shù)取石的傳統(tǒng)，使臨床上90%以上的尿石癥患者免于開刀之苦[1]，但腔道手術(shù)仍需要麻醉，手術(shù)條件相對(duì)要求高，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)多，費(fèi)用高，因此目前ESWL是治輸尿管結(jié)石的一線措施[1]。純尿酸結(jié)石、尿酸鹽結(jié)石和黃嘌呤類結(jié)石，因其密度較低，在X線上常不顯影，稱為陰性結(jié)石，但目前臨床上ESWL大多依靠X線定位，因此輸尿管陰性結(jié)石往往需要腔道手術(shù)或B超定位碎石機(jī)來治療，而對(duì)于輸尿管中下段陰性結(jié)石，由于肥胖或腸道氣體干擾，B超往往無法定位。這類結(jié)石臨床處理相對(duì)困難，往往僅能采用開放手術(shù)或腔鏡手術(shù)治療，因此，為避免手術(shù)，就必須解決ESWL定位的問題。張斌等[2]曾采用大劑量IVU法定位結(jié)石再行ESWL治療，獲得一定的成功，但在腎積水較重腎臟不顯影等情況下仍無法較好定位而未取得較好的效果。本組采用膀胱鏡下逆行輸尿管插管，局部注射造影劑定位，再行ESWL，總碎石成功率達(dá)97.4%，取得良好的效果。

輸尿管陰性結(jié)石采用IVU及RGU輔助定位，IVU下結(jié)石一般表現(xiàn)為截?cái)嗾?即結(jié)石以上輸尿管充盈擴(kuò)張)或充盈缺損[3]，行RGU時(shí)一般輸尿管導(dǎo)管尖端即為結(jié)石所在，逆行造影后能看到結(jié)石產(chǎn)生的充盈缺損征象，部分病例輸尿管導(dǎo)管可通過結(jié)石，但逆行造影后結(jié)石所在仍表現(xiàn)為充盈缺損，與IVU所見相印證，有利于定位。我們認(rèn)為在臨床上應(yīng)用RGU輔助定位輸尿管陰性結(jié)石行ESWL治療有以下優(yōu)勢(shì)：⑴膀胱鏡下逆行插管局麻下即可操作，操作簡(jiǎn)便，患者痛苦小，易于接受；⑵輸尿管內(nèi)應(yīng)用造影劑即使是對(duì)造影劑過敏的患者也不會(huì)出現(xiàn)明顯不適反應(yīng)，不需做過敏試驗(yàn)；⑶導(dǎo)管尖端或注射造影劑后充盈缺損所在位置即為結(jié)石當(dāng)時(shí)所在位置，定位精確，避免僅依靠IVU檢查后結(jié)石再移動(dòng)導(dǎo)致的ESWL定位不準(zhǔn)，碎石失??；⑷碎石過程中可以注射造影劑動(dòng)態(tài)觀察結(jié)石的位置變動(dòng)及裂解情況，隨時(shí)調(diào)整碎石焦點(diǎn)，極大的增加了碎石成功率，避免僅依靠IVU時(shí)無法動(dòng)態(tài)定位所致的碎石效果不佳；⑸導(dǎo)管內(nèi)注入液體，在結(jié)石下方形成充滿液體的腔隙，而結(jié)石在液體的環(huán)境下更容易碎裂[4]；⑹對(duì)于較大結(jié)石，可于碎石后留置導(dǎo)管，能減少碎石后輸尿管粘膜的炎癥反應(yīng)，減少石街的發(fā)生。

但RGU輔助定位輸尿管陰性結(jié)石行ESWL治療仍然有一定的缺點(diǎn)，主要是2次碎石時(shí)需再次插管，且結(jié)石小時(shí)定位難度增加；另外，有造成嚴(yán)重逆行感染及尿路損傷的危險(xiǎn)。但危險(xiǎn)性相對(duì)不大，本組38例均未出現(xiàn)明顯感染及尿路損傷。

本組治療體會(huì)：⑴插管時(shí)需輕柔，稍遇阻力停止上插，避免結(jié)石沿?cái)U(kuò)張的輸尿管向上移位。甚至移入腎盂內(nèi)，給碎石帶來困難；⑵造影劑注入速度要慢，量勿太多，以免掩蓋或沖移結(jié)石，尤其是結(jié)石已碎裂時(shí)，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大碎石范圍；⑶碎石結(jié)束后可經(jīng)導(dǎo)管注入無菌石蠟油，口服哈樂膠囊，以利于排石；⑷本組1例因結(jié)石包裹，碎石無效而改為手術(shù)取石，因此對(duì)于病史長(zhǎng)，腎積水重，IVU輸尿管不顯影，經(jīng)一次碎石后結(jié)石無明顯變化者，應(yīng)直接或改用腔鏡或開放手術(shù)取石[5]。

綜上所述，對(duì)于輸尿管陰性結(jié)石通過RGU輔助定位后行ESWL治療，定位精確，碎石成功率高，療效確切，且簡(jiǎn)便易行，損傷小，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 吳階平．吳階平泌尿外科學(xué)[M]．濟(jì)南：山東科技出版社，2004：801，784.

［2］ 張斌，劉珩．造影劑顯影下行輸尿管中、下段陰性結(jié)石體外．碎石術(shù)156例[J]．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4(6)：29．

［3］ 趙桂喜.輸尿管陰性結(jié)石靜脈尿路造影的X線表現(xiàn)[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009,26(9):142.

［4］ 王友志，何朝宏，時(shí)秋英，等．彈道碎石聯(lián)合體外沖擊波碎石治療輸尿管結(jié)石[J]．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2004，4：339－340.

［5］ 張永良，林瑞祥，張燕生，等．上尿路結(jié)石的治療方法比較(附 3218例報(bào)告)[J]．中華泌尿外科雜志，2002，23(3)：151－153．