劉 鴻，謝擁軍，徐義全，李 超，劉興國

1成都醫(yī)學院基礎(chǔ)醫(yī)學院臨床醫(yī)學系，成都 610083

2成都醫(yī)學院人體解剖學教研室，成都 610083

3廣西醫(yī)科大學 研究生院腫瘤學系，南寧 530021

4四川省腫瘤醫(yī)院 腫瘤研究所頭頸外科，成都 610041

甲狀腺疾病尤以中青年女性患者占有較大比例，其中良性病變?yōu)橹?，該類患者對手術(shù)切口的美容效果具有較高的要求，而傳統(tǒng)開放式甲狀腺切除術(shù)因在頸部留有手術(shù)瘢痕嚴重影響美容效果［1］。1996年Gagner［2］完成世界首例內(nèi)鏡輔助下甲狀旁腺次全切除術(shù)，開辟了內(nèi)鏡在非自然腔隙應(yīng)用的新領(lǐng)域;1997年Huscber等［3］首次報道內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)，隨后內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)路徑也不斷更新，目前臨床上主要有經(jīng)胸骨上入路［4］、經(jīng)鎖骨下入路［5］、經(jīng)腋下入路［6］、經(jīng)胸乳入路［7］，近年國外學者嘗試經(jīng)耳后入路［8］、經(jīng)口入路［9］、經(jīng)下頜下入路［10］等，但尚處于研究階段。內(nèi)鏡技術(shù)下甲狀腺手術(shù)以其極佳的美容效果逐漸成為當今世界內(nèi)鏡外科領(lǐng)域研究的熱點。本研究通過對尸體經(jīng)氣道聯(lián)合舌下入路的解剖通路及毗鄰術(shù)區(qū)應(yīng)用解剖學研究，旨在探討經(jīng)氣管聯(lián)合舌下入路在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用的安全性及可行性。

材料和方法

標本制作與實驗解剖 選取結(jié)構(gòu)完整防腐固定的頭頸部成年標本5例 (成都醫(yī)學院人體解剖實驗室受捐)，在直視下對口腔底、喉咽部、頜面部及頸前部參照經(jīng)氣道聯(lián)合舌下入路由淺及深、逐層、分段解剖;在大體解剖基礎(chǔ)上行顯微解剖并觀測喉部血管及毗鄰結(jié)構(gòu)的解剖學形態(tài)。

標本制作與影像學處理 選取結(jié)構(gòu)完整未經(jīng)防腐固定的新鮮頭頸部成年標本15例，前平氣管第3、4軟骨環(huán)間后平第7頸椎下沿離斷頸部，將其行頸總動脈預灌注血管鑄型術(shù)［11］，并冷凍備用。于24 h后，將2例備用頭頸部標本浸入25%稀鹽酸中腐蝕，反復流水漂洗至鑄型完全顯現(xiàn);于36 h后，將10例備用頭頸部標本解凍，采用德國西門子Somatom Esprit全身螺旋CT掃描儀對標本行水平面、冠狀面及矢狀面掃描術(shù)并描計其形態(tài)學特征，共計280層;于48 h后，對3例備用頭頸標本行1 mm連續(xù)斷面的薄層冰凍銑切術(shù)，解凍后辨別血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)。

三維重建 從實驗解剖與影像技術(shù)處理的人體數(shù)據(jù)集中選取第3、4軟骨環(huán)間后平第7頸椎下的水平連續(xù)斷層，利用圖像上的配準標記點進行配準，分別按1.5和0.5 mm等間距提取預處理后的連續(xù)斷層圖像。在Autodesk 3ds Max 2010(32位)軟件平臺上，導入連續(xù)斷層圖像與數(shù)據(jù)，進行三維重建。其主要過程:將影像解剖圖 (CT圖像)導入Autodesk 3ds Max 2010軟件，利用實驗解剖構(gòu)建的喉部解剖數(shù)據(jù)庫將CT圖像中的喉部血管分割，將分割出來的血管進行三維細化，確定體素與灰度的閾值后得到動靜脈的骨骼線，以“網(wǎng)格錐化”形式衍生成管道樹，將血管樹轉(zhuǎn)化為“點、線、面、體”形式的血管“網(wǎng)格”，將其提取成以結(jié)點為基準單位的框架并焊接，再利用Opengl擴展庫中的glePolyCone函數(shù)對其進行圓臺段重繪，將血管的骨骼線作深層擬和與平滑處理后再作幾何模擬，以照射束為光源點作拋光重繪，最后渲染后導出圖像。

臨床解剖模擬 在5例結(jié)構(gòu)完整未經(jīng)防腐固定的新鮮頭頸部成年標本上模擬經(jīng)氣道聯(lián)合舌下解剖路徑完全內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)，驗證經(jīng)氣道聯(lián)合舌下入路的安全可行性，并觀測解剖通路中是否傷及重要血管和神經(jīng)。

統(tǒng)計學處理 用游標卡尺 (0.02 mm)和角度規(guī) (0.02°)對甲狀腺及毗鄰術(shù)區(qū)毗鄰解剖結(jié)構(gòu)進行數(shù)據(jù)采集，所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學軟件SPSS 15.0進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準 α=0.05。

結(jié) 果

舌下正中線毗鄰結(jié)構(gòu)的解剖學觀測 舌下正中線毗鄰結(jié)構(gòu)面神經(jīng)下頜支、頦神經(jīng)、下頜下神經(jīng)節(jié)、舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)、頜外動脈、舌下動脈與舌下正中線的最短距離分別為 (31.24±2.13)、(25.88±2.46)、(25.36±4.14)、(18.53±4.63)、(12.34±3.28)、(28.20±3.68)和 (10.56±3.24)mm。

完全內(nèi)鏡經(jīng)氣道聯(lián)合舌下手術(shù)入路的解剖學基礎(chǔ) 經(jīng)舌下的內(nèi)鏡通道手術(shù)入路確定為自矢狀位循舌下正中線于口底黏膜縱行切口，穿行雙側(cè)頦舌骨肌的自然筋膜間隙及下頜舌骨縫，通向由二腹肌前腹與舌骨上緣圍成的頦下三角區(qū)，至頸闊肌深面，循頸深筋膜深層 (封套筋膜)下行，經(jīng)舌骨體前緣至舌骨下區(qū)，矢狀縱切頸白線至舌骨下肌群深面，潛附于氣管前筋膜 (頸深筋膜中層)經(jīng)甲狀腺鞘(甲狀腺外科筋膜)至氣管頸部及甲狀腺術(shù)區(qū) (圖1、2)，內(nèi)鏡通道所毗鄰的血管和神經(jīng)至舌下正中線的距離較遠，在解剖學上具有較好安全性。經(jīng)氣道的操作通路手術(shù)入路確定為自固有口腔向后循咽峽與口咽相通，下蔓會厭下緣續(xù)為喉咽，循喉咽前壁上份下續(xù)至第6頸椎體下緣高度，通過喉口與喉前庭相續(xù)，經(jīng)喉中間腔與聲門下腔相通，移行至氣管頸部區(qū)，約于第2～3氣管軟骨環(huán)前壁循甲狀腺峽部處作矢狀切口，經(jīng)切口嵌出氣管前壁通向由真假甲狀腺被膜包被而成的囊鞘間隙，至氣管頸部及甲狀腺術(shù)區(qū)。在5例結(jié)構(gòu)完整未經(jīng)防腐固定的新鮮頭頸部成年標本上模擬經(jīng)氣道聯(lián)合舌下解剖路徑完全內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)，觀測解剖通路解剖結(jié)構(gòu)尚未傷及重要血管和神經(jīng)。

三維重建結(jié)果 以顯微解剖和影像解剖數(shù)據(jù)集體為解剖學參數(shù)，運用Autodesk 3ds Max 2010(32位)軟件重建喉部微動脈數(shù)字模型，喉部動脈模型以微血管吻合變細處為界，劃分出甲狀腺上動脈、甲狀腺下動脈、喉上動脈、喉下動脈的解剖供血區(qū)域，較清楚顯示了喉部血管的大小、走行、分布范圍、吻合情況，且顯示微小血管較詳細、更清楚，也可在三維空間上以任意軸面和任意角度顯示 (圖3)。

圖1 頸部肌大體解剖層次 (前面觀)Fig 1 Gross anatomy of the muscles of neck(anterior view)

圖2 頸部動脈及神經(jīng)層面Fig 2 Arteries and nerves of neck by macro-microdissection

圖3 基于Autodesk 3ds Max軟件重建的操作界面及喉動脈模型 (前面觀)Fig 3 The reconstructed model of larynx artery based on Autodesk 3DS Max(anterior view)

喉中間腔區(qū)域的臨床解剖學 在喉口與前庭襞相續(xù)為喉前庭，呈上寬下窄漏斗狀，前庭襞與聲襞相通為喉中間腔，向兩側(cè)循前庭襞與聲襞間的裂隙至喉室，喉室的上下間距為 (5.10±1.50)mm，向下續(xù)為聲門下腔 (圖4)。在矢狀面上聲門前聯(lián)合長為 (1.20±0.25)mm，聲門前聯(lián)合位于甲狀軟骨切跡與下緣連線的中點上 (0.30±0.08)mm處且較恒定。喉CT圖像中在會厭平面、會厭軟骨和舌根之間為會厭前間隙的頂，在正中線上見舌會厭正中襞，其兩側(cè)為含氣的會厭谷，會厭兩側(cè)的杓狀會厭襞參與構(gòu)成喉口，其中間為喉前庭，后方兩側(cè)為含氣的梨狀隱窩 (圖5)。在聲襞層面，聲帶在外展位通過CT掃描，其形似梯形，矢狀位高 (長)男性為(20.12±3.25)mm，女性為 (15.68±2.56)mm，前部寬為 (2.10±0.50)mm，后部寬為 (9.00±0.80)mm，中部上下厚為 (5.00±0.85)mm，聲門裂外展位橫徑為 (5.50±1.45)mm，是喉腔最狹窄之處 (圖6);在環(huán)狀軟骨層面，以彈性圓錐為界分為一個前間室和兩個側(cè)間室，前間室居中線呈楔形，兩個側(cè)間室與聲帶下相連，喉旁間隙位于其上方，兩側(cè)側(cè)間室在后中線相通 (圖7)。

討 論

圖4 喉中間腔區(qū)域矢狀面Fig 4 Sagittal section of laryngeal cavity

圖5 經(jīng)會厭橫斷面Fig 5 Cross section at epiglottis

圖6 聲門裂橫斷面Fig 6 Cross section at fissure of glottis

圖7 環(huán)狀軟骨下方橫斷面Fig 7 Cross section of the inferior cricoid cartilage

Huscber等［3］是利用經(jīng)皮穿刺腔鏡手術(shù) (percutaneous transluminal assisted laparoscopic surgery，PTALS)［12］行甲狀腺切除術(shù)最早的實踐者，后經(jīng)Miccoli等［13］改良至今，已逐步應(yīng)用到甲狀腺外科領(lǐng)域。2004年Kalloo等［14］正式提出經(jīng)自然通道入腔內(nèi)鏡手術(shù) (natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)并闡述其概念，2007年法國Marescaux等［15］完成世界首例臨床腹部無瘢痕的經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)，其隨后路徑及臨床應(yīng)用領(lǐng)域漸臻拓寬。隨著NOTES技術(shù)在內(nèi)鏡技術(shù)領(lǐng)域的異軍突起，近年國內(nèi)外學者逐步將NOTES內(nèi)鏡技術(shù)引入甲狀腺領(lǐng)域，并有零星的實驗動物及尸體的研究報道［16］。本研究通過內(nèi)鏡下操作利用頸筋膜潛在性間隙建立人工操作腔隙，以微創(chuàng)和美容的理念為核心，以NOTES聯(lián)合PTALS理論為指導，以尸體為應(yīng)用解剖的實驗對象，提出并確定了完全內(nèi)鏡經(jīng)氣道聯(lián)合舌下入路行甲狀腺切除術(shù)的新命題，是對內(nèi)鏡手術(shù)在甲狀腺外科領(lǐng)域的補充和拓展。

頸闊肌為鎖骨下方深筋膜的延續(xù)，向上止于下頜骨下緣、面部皮膚和顴骨的下緣，而在頸前部頦下區(qū)因無頸闊肌的覆蓋形成自然的潛在三角間隙—頦下三角區(qū)，其淺面為皮膚、淺筋膜及封套筋膜，深面為下頜舌骨肌及其筋膜，其三角區(qū)內(nèi)無重要血管和神經(jīng)通過。頦舌骨肌起自下頜骨的頦棘，上端位于舌下中線 (頦棘-舌骨體)的兩側(cè)，向下止于舌骨體，其雙側(cè)頦舌肌的肌纖維不連續(xù)，故兩側(cè)的頦舌骨肌間隙借疏松的結(jié)締組織相銜接，無血管和神經(jīng)通過［17］。下頜舌骨肌位于頸闊肌和二腹肌前腹的深面，起自下頜骨的內(nèi)側(cè)面，向下延續(xù)至舌骨體處，其肌層較薄，其肌纖維呈弧狀走行，與對側(cè)同名肌于正中線會合成下頜舌骨縫，下頜舌骨縫為完全內(nèi)鏡經(jīng)氣管聯(lián)合舌下入路行甲狀腺切除術(shù)的內(nèi)鏡通道所經(jīng)過的解剖區(qū)，由于此區(qū)肌肉中無較大和重要的血管和神經(jīng)穿行，頜外動脈及同名靜脈、面動脈及同名靜脈下頜支等均距下頜舌骨縫較遠。面神經(jīng)下頜緣支自腮腺下方、前緣、深面發(fā)出，向前在咬肌淺面前行，跨過面脈和面靜脈的表面，在下唇諸肌中穿行，支配下唇，位于頸闊肌深面，其與舌下正中線的最短距離為 (31.24±2.13)mm，故經(jīng)舌下的內(nèi)鏡通路中傷及面神經(jīng)下頜緣支的概率很低。頦神經(jīng)自頦孔穿出后，向后上走行，支配下唇的表情肌，頦神經(jīng)與舌下正中線的最短距離為 (25.88±2.46)mm，距離較遠，不易損傷。舌下神經(jīng)自舌下神經(jīng)核發(fā)出，經(jīng)舌下神經(jīng)管出顱后，下行于頸內(nèi)動、靜脈之間，弓形向前達舌骨舌肌的淺面，在舌神經(jīng)和下頜下腺管的下方穿頦舌肌入舌，支配全部舌內(nèi)肌和舌外肌，其穿頦舌肌入舌處與舌下正中線的最短距離為 (12.34±3.28)mm，尚在安全范圍之內(nèi)。舌神經(jīng)在下牙槽神經(jīng)的前方，行向前下方，在舌骨舌肌外側(cè)越過下頜下腺上方至舌尖，此處與舌下正中線的最短距離為 (18.53±4.63)mm，與其伴行的同名動脈，距舌下正中線的最短距離分別為(10.56±3.24)mm，因筆者經(jīng)舌下路徑建立內(nèi)鏡通道時以5mm穿刺套管，故距離雖近但尚具有安全性，只要操作時稍加注意，一般不易傷及。因自固有口腔底部矢狀軸位舌下正中線層次解剖區(qū)無血管神經(jīng)穿行，其毗鄰區(qū)雖有重要血管神經(jīng)通過但在間距上與正中線較遠，故筆者將內(nèi)鏡通道選擇自舌下正中線作切口，經(jīng)頦舌骨肌、下頜舌骨肌及二腹肌前腹，進入頦下三角區(qū)，經(jīng)此通道不會傷及任何血管、神經(jīng)及肌肉等解剖結(jié)構(gòu)，在解剖學上具有較好的安全可行性。自然狀態(tài)下，自固有口腔至氣管頸部路徑較短，生理曲度較為平緩，且氣管前間隙較大，內(nèi)鏡觀察區(qū)位于頸部肌三角區(qū)內(nèi)，故將操作通道確定為自固有口腔向后循咽峽與口咽相通，通過喉口與喉前庭相續(xù)，經(jīng)喉中間腔、聲門下腔，至氣管頸部區(qū)，約于第2～3氣管軟骨環(huán)前壁循甲狀腺峽部處作矢狀切口，至氣管頸部及甲狀腺術(shù)區(qū)，其可行性較好，也為臨床內(nèi)鏡下操作提供了視野寬廣的手術(shù)“安全區(qū)”。在臨床上行經(jīng)氣道聯(lián)合舌下路徑行甲狀腺切除術(shù)中經(jīng)氣管通道置入穿刺套管創(chuàng)建操作通道時，喉中間腔區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)最為特殊，以聲門裂外展位橫徑為 (5.50±1.45)mm是喉腔最狹窄、最易受損傷［18］。穿刺套管進入聲門界面時，可囑患者做深呼吸，在聲帶外展時，迅速插入氣管，此步要輕巧敏捷，避免暴力撞擊聲帶與氣管黏膜，避免因發(fā)生聲門肌痙攣和黏膜水腫等導致的呼吸困難等危象。此外，聲門的開閉運動是維持喉復雜功能的基本表現(xiàn)，是通過環(huán)杓關(guān)節(jié)的運動而實現(xiàn)，且聲門裂為喉腔最狹窄處，故在經(jīng)氣管的操作通道入路途經(jīng)聲門時，應(yīng)避免損傷環(huán)狀軟骨和杓狀軟骨等，以防喉發(fā)聲及呼吸等功能障礙［19］;若不慎傷及應(yīng)及時復位，規(guī)避因喉狹窄而導致的呼吸困難甚至窒息［20］。

經(jīng)氣道聯(lián)合舌下路徑較其他形式的內(nèi)鏡入路和傳統(tǒng)開放式甲狀腺切除術(shù)的優(yōu)越性體現(xiàn):術(shù)后體表無任何瘢痕和皮膚攣縮變形，符合NOTES原則［18］，具有理想的美容效果;經(jīng)舌下通路置入操作管道，因其路徑較短，避免帶血管蒂皮瓣的大范圍離斷、脂肪液化及竇道形成，其手術(shù)創(chuàng)傷小;經(jīng)舌下中線入路能有效避免損傷血管神經(jīng)，減少術(shù)中出血和保全舌功能，具有安全性;聯(lián)合通道入路加之內(nèi)鏡放大效應(yīng)，術(shù)區(qū)和術(shù)野更為開闊和清晰，尚可行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)、縱膈清掃術(shù)等較大范圍的內(nèi)鏡手術(shù);因術(shù)區(qū)定位在氣管前間隙內(nèi)，保持了頸前解剖層次、頸肌功能、血液供應(yīng)及神經(jīng)支配的完整性;在臨床應(yīng)用中，內(nèi)鏡通道與操作通道可根據(jù)手術(shù)的需要彼此置換，使內(nèi)鏡下操作更為靈活簡便。但經(jīng)氣管聯(lián)合舌下路徑存有較大的局限性:經(jīng)氣管通路置入內(nèi)鏡管道時，可能會傷及聲門、喉黏膜及環(huán)杓關(guān)節(jié)，導致發(fā)聲障礙、喉頭水腫甚至窒息等，還可能會出現(xiàn)氣管塌陷、損傷性肉芽腫、呼吸道感染及皮下氣腫等并發(fā)癥［19］。

隨著數(shù)字、信息及虛擬技術(shù)與解剖學的相互交叉和滲透，可視人、虛擬人及數(shù)字人逐步實現(xiàn)以任意角度從不同層面以高分辨率的對人體三維解剖的數(shù)字成像和重建［21］。本研究以Autodesk 3ds Max軟件利用喉部實驗解剖與影像技術(shù)成像采集的數(shù)據(jù)集對喉部微動脈作三維重建，利用Autodesk 3ds Max對喉部微動脈重建的血管數(shù)字模型，可直觀顯示喉部微血管管徑大小、走行、分布范圍等解剖學特征，亦可顯示毗鄰皮穿支的吻合情況，以吻合變細處為界，可較為精確地觀測喉部動脈供血系統(tǒng)三級血管以下的解剖供血區(qū)域。喉部血管的解剖結(jié)構(gòu)較復雜，個體差異較大，通過對人體喉部血管應(yīng)用解剖學與三維可視化研究，在完全內(nèi)鏡下氣道聯(lián)合舌下入路行甲狀腺切除術(shù)中，為術(shù)中血管的解剖定位和保護提供詳實可靠的解剖學依據(jù)，有助于提高和改善臨床效果，在有效預防鄰近組織損傷等并發(fā)癥方面具有重要臨床意義，也為喉部外科手術(shù)路徑的選擇和介入治療方案的規(guī)劃提供血管解剖結(jié)構(gòu)的三維可視化基礎(chǔ)［22］。

綜上，經(jīng)氣道聯(lián)合舌下入路行甲狀腺切除術(shù)，是NOTES聯(lián)合PTALS在甲狀腺外科領(lǐng)域的創(chuàng)新性實踐，是內(nèi)鏡技術(shù)在甲狀腺外科領(lǐng)域應(yīng)用的新形式。鑒于該研究尚處于起步階段，許多相關(guān)課題 (如何有效預防感染、如何防止氣管塌陷、如何避免神經(jīng)損傷、如何安置引流裝置、如何聲門保護和促進切口的愈合等)亟待探討和研究。本研究僅從解剖學角度上，初步確定了經(jīng)氣道聯(lián)合舌下入路的切口位置及通路層次，尚需從組織學、免疫學角度等通過大樣本活體動物行長期觀測及統(tǒng)計薈萃等，筆者擬在實驗動物上就該術(shù)式繼續(xù)深入研究探討，為臨床提供活體動物機能實驗學和生理解剖學依據(jù)。

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