賀玉璽 穆耀強 張旭 王佳麗

股骨頸骨折是骨科常見病、多發(fā)病，多發(fā)生于老年人及骨質(zhì)疏松群體[1]，青壯年發(fā)生股骨頸骨折的幾率也呈上升趨勢。由于骨折類型的不同及選擇治療方法上的區(qū)別，股骨頸骨折患者常發(fā)生不良的預后結(jié)果，如股骨頭壞死、骨折延期愈合或不愈合、畸形愈合、最后導致髖關節(jié)變形，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量[2]。據(jù)國外研究報道，青年人股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率達50%[3]。在實際工作中，老年股骨頸骨折后發(fā)生股骨頭壞死更常見。我們從2010年2月開始～2010年11月止對30例股骨頸骨折患者行64排CT增強掃描，采用血管成像CT血管造影（CTA）技術(shù)，認真分析研究對比健側(cè)和患側(cè)股骨頭頸區(qū)血供分布及血管形態(tài)影像資料，充分了解患肢血液循環(huán)損傷情況，從而為臨床治療股骨頸骨折選擇治療方法提供有價值的診斷依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 一般資料 30例單側(cè)股骨頸骨折患者，其中男13例，女17例；年齡19～82歲，中位年齡61歲；右側(cè)股骨頸骨折12例，左側(cè)股骨頸骨折18例。平掃三維重建示，按骨折部位頭下型9例，均發(fā)生在65歲以上老年人；經(jīng)頸型18例，發(fā)生年齡32～71歲；基底型（粗隆間）3例，年齡19～52歲。Pauwels分類法I型19例，Ⅱ7例，大于50°4例。Garden分類法Ⅰ型5例，Ⅱ型17例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。

1.2 CTA 所有患者就診入院后48h內(nèi)進行CT檢查，平掃明確骨折部位及類型，重建三維圖像，同時做好增強掃描檢查準備，造影劑使用告知詳細，患者知情同意并簽字。應用Philips Brilliance64排CT，常規(guī)CT平掃定位，經(jīng)右肘靜脈高壓注射歐乃派克注射液（碘350）100ml，注射速率4.0ml/s，以雙側(cè)髂總動脈開口上方1cm處設置為觸發(fā)點，注射造影劑后9.5s后開始掃描，閾值設置為150，層厚為1mm，層間距為0.7mm。管電壓120kV，管電流250mAs，掃描時間大于30s。采用容積成像（VR），最大密度投影(MIP)，多平面重組(MPR)及血管樹成像技術(shù)對雙側(cè)股骨頭頸區(qū)血管進行后處理及重建，獲得具有診斷價值血管成像，同時對雙側(cè)股骨頭頸區(qū)血管進行分析對照。

2 結(jié)果

30例股骨頭頸區(qū)血管成像示，股骨頭頸區(qū)血供主要來自旋股內(nèi)動脈、旋股外動脈、圓韌帶動脈。9例頭下型骨折圓韌帶動脈均未見血管顯影。5例旋股內(nèi)、外動脈主干均顯影清晰，管壁規(guī)整，管腔未見明顯狹窄，其遠端分支血管稀疏，上支持帶動脈扭曲閉塞，局部受壓征明顯（圖1）。1例旋股內(nèi)動脈主干完全閉塞，旋股外動脈主干顯影，其遠端分支動脈稀疏且顯影欠佳。1例旋股內(nèi)、外動脈主干完全閉塞，局部軟組織腫脹明顯，關節(jié)囊周圍見大量液性密度。18例經(jīng)頸型骨折，旋股內(nèi)、外動脈主干均顯影明顯，其中11例支持帶動脈網(wǎng)顯影明顯，血管走形及分布正常（圖2），另7例支持帶動脈末梢稀疏，走行扭曲。圓韌帶動脈均顯影欠清晰，基底型骨折3例，2例旋骨內(nèi)、外動脈及其分支均顯影明顯，支持帶動脈網(wǎng)形態(tài)存在，僅見部分支持帶動脈變形移位。1例旋股內(nèi)動脈發(fā)出的支持帶動脈稀疏，僅見2支支持帶動脈，旋股外動脈及其發(fā)出的支持帶動脈顯影正常。

3 討論

文獻報道[2]，股骨頭頸區(qū)血供主要來自：（1）股骨干上段滋養(yǎng)動脈；（2）旋股內(nèi)動脈和旋股外動脈發(fā)出的支持帶動脈，在關節(jié)囊外周圍形成動脈環(huán)；（3）圓韌帶動脈系統(tǒng)。旋股內(nèi)動脈發(fā)出的上支持帶帶動脈由股骨頭頸交界之外上部進入股骨頭，供血于股骨頭之外側(cè)2/3～3/4，旋股外動脈發(fā)出的下支持帶帶動脈，一般主要供血于股骨頭下的1/4～1/2；閉孔內(nèi)動脈發(fā)出的圓韌帶動脈主要供血于股骨頭凹窩部分。本研究主要通過64排CT血管成像技術(shù)盡可能地顯示上述股骨頭頸供血動脈的分布、血管形態(tài)、走形，受壓移位及狹窄等征象，由于掃描技術(shù)的成熟，股骨頭血供與文獻報道基本相同[4-5]。

股骨頭、頸骨折最嚴重的預后并發(fā)癥是股骨頭缺血、壞死或不愈合[6]。一般而言，股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死與下列因素有關：（1）骨折線越靠近股骨頭，其壞死率也越高。通過股骨頸外后上方斜形骨折線者，壞死率最高。（2）復位不良，如過度內(nèi)收、屈曲或外翻旋轉(zhuǎn)和分離移位等手法，均可增加壞死率，因旋轉(zhuǎn)和分離可使尚未斷裂的血管拉緊，或斷裂。（3）股骨頸骨折原始移位嚴重，提示股骨頭血管斷裂亦較嚴重，股骨頭壞死發(fā)生率也較高。（4）隨著股骨頸骨折的處理時間的延遲，缺血性壞死的發(fā)生率也隨之增加。早期手術(shù)壞死率，遠較延期手術(shù)壞死率為低。早期手術(shù)病例即使發(fā)生壞死，也屬部分性壞死，出現(xiàn)壞死的時間也晚；而延期手術(shù)者，其壞死往往完全性的，而且壞死出現(xiàn)早[7-8]。（5）股骨頭下嵌頓骨折壞死機率高。

本研究30例不同年齡階段的股骨頸骨折血管成像顯示，所有股骨頭頸區(qū)的骨折供血血管均有輕度到重度的血供減少或完全性血管閉塞，而頭下骨折血管受損情況更為嚴重；經(jīng)頸型骨折部分血供減少，血管顯示移位、受壓、變形、狹窄?；仔凸钦垩┦軗p最輕，旋股內(nèi)外動脈主干及主要分支正常，僅表現(xiàn)為一到兩支支持帶動脈受壓、變形、移位。所有患者圓韌帶動脈顯示欠佳，我們認為與血管本身纖細，造影劑注射量少有關。通過30例血管成像對比，旋股內(nèi)動脈及其分支受損最多。

綜上，我們認為CT血管成像技術(shù)可以為股骨頭頸區(qū)骨折的患者在選擇手術(shù)方式上提供較為清晰的影像診斷依據(jù)，進一步評估患者發(fā)生股骨頭壞死或骨不愈合的幾率。

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