鮑麗娟

(江蘇省金壇市人民醫(yī)院呼吸科 213200)

胸膜腔是位于肺和胸壁之間的潛在的腔隙，任何原因引起的胸膜腔內(nèi)液體生成加快或者吸收過緩，都將產(chǎn)生胸腔積液。根據(jù)胸水性質(zhì)可分為:漏出液和滲出液。我國滲出液常見的病因有:結(jié)核性胸膜炎，惡性胸腔積液，以及類肺炎型胸腔積液。而結(jié)核性胸膜炎和惡性積液在臨床鑒別診斷中常存在一定難度。以下將對107位滲出胸膜炎患者胸水中癌胚抗原(CEA)、鐵蛋白、腺苷脫氨酶(ADA)和抗結(jié)核抗體進行聯(lián)檢，以探討其在惡性胸腔積液與結(jié)核性胸膜炎鑒別中的臨床應(yīng)用價值。

1 材料和方法

1.1 臨床資料2010年1月—2011年9月我院收住滲出性胸腔積液患者107例。其中癌性積液39例(男性21例女性18例)年齡(42歲—89歲，67.4±14.1歲 )，結(jié)核性胸腔積液43例，(男22例，女21例)年齡(18 歲—89 歲，56.8 ±16.2)，炎性胸腔積液25例(男11例，女14例，22—90歲，60.2 ±14.6，).所選病例中均無肝腎功能異常，既往無肺結(jié)核病史，無血液系統(tǒng)疾病。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理在臨床表現(xiàn)、年齡、性別等方面差異無顯著性，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)滲出液標(biāo)準(zhǔn)即Light標(biāo)準(zhǔn)具體如下:符合以下一個或一個以上標(biāo)準(zhǔn)的為滲出液:(1)胸液蛋白與血清蛋白的比值大于0.5;(2)胸液LDH與血清LDH的比值大于0.6，胸液LDH大于正常血清LDH的2/3上限。

1.2.1 癌性胸腔積液 (1)胸水為滲出液，中量或大量，血性或黃色，生長迅速;(2)有胸悶、胸痛、消瘦等癥狀;(3)胸水中找到癌細胞;(4)胸膜活組織或纖維支氣管檢查有瘤細胞或異型細胞;(5)有或沒有遠處轉(zhuǎn)移;其他按相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 結(jié)核性胸膜炎積液 (1)胸水為滲出液;(2)有結(jié)核中毒癥狀如發(fā)熱、乏力、盜汗等;(3)典型的x線胸片或胸膜活檢病理檢查，血沉(ESR)增高;(4)經(jīng)抗結(jié)核治療后結(jié)核中毒癥狀消失、胸水消失或留少量包裹性積液;(5)PPD試驗強陽性，滿療程后短期追蹤觀察1～3個月無復(fù)發(fā)［1］。

1.3 方法對所選病例用ABEL(艾貝爾)一次性深靜脈置管器置管引流，胸腔閉式引流或胸腔穿刺抽液，胸腔積液離心后取上清液，用酶速率法測得ADA，化學(xué)發(fā)光法測得CEA和鐵蛋白，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測抗結(jié)核抗體。

1.4 判別標(biāo)準(zhǔn)所測的各項指標(biāo)的臨界值劃分分別為:ADA ＜45U/L、CEA ＜ 20μg/L、鐵 蛋 白 ＜500ng/ml為陰性，大于或等于臨界值為陽性。胸水/血清 CEA＞1也標(biāo)志為陽性。各組中聯(lián)檢CEA或鐵蛋白陽性表示為CEA+鐵蛋白陽性，ADA或抗核抗體陽性表示為ADA+抗結(jié)核抗體陽性，

1.5 統(tǒng)計方法 均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (x±s)，行*列卡方檢驗。

2 結(jié)果(見表1、2)

表1 癌性、結(jié)核性、炎性胸水中CEA、鐵蛋白、ADA、抗結(jié)核抗體陽性例數(shù)(原始數(shù)據(jù))

表2 癌性結(jié)核性炎性胸水中CEA、鐵蛋白、ADA、抗結(jié)核抗體聯(lián)檢敏感性、特異性、準(zhǔn)確性比較

根據(jù)表2數(shù)據(jù)可以看出:對于癌性胸水，CEA與鐵蛋白聯(lián)檢后與單項檢測比較，準(zhǔn)確性增加，經(jīng)自由度為2行*列卡方檢驗，得卡方值為6.98，P＜0.05;對于結(jié)核性積液，ADA與抗結(jié)核抗體聯(lián)檢后，準(zhǔn)確性與單項檢測比較，準(zhǔn)確性增加，經(jīng)自由度為2行*列卡方檢驗，得卡方值為7.98，P＜0.05。因此，CEA與鐵蛋白聯(lián)檢與CEA或鐵蛋白單項檢驗比較準(zhǔn)確性增加的差異有統(tǒng)計學(xué)意義;ADA與抗結(jié)核抗體聯(lián)檢，與ADA或抗結(jié)核抗體單項檢驗比較準(zhǔn)確性增加的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1 惡性胸腔積液常見的原因依次為肺癌(尤其周圍型肺癌伴胸膜轉(zhuǎn)移)、胸膜間皮瘤、淋巴瘤等。CEA為一種復(fù)雜分子量大的糖蛋白，胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤合成后釋放到胸腔積液中，不易進入血液循環(huán)，故不易形成被腎臟清除的抗原抗體復(fù)合物，因此惡性胸腔積液中CEA水平升高較血清出現(xiàn)得更早更顯著［2］。在研究過程中，僅發(fā)現(xiàn)一例膿胸患者早期出現(xiàn)胸水/血清CEA＞1，抗結(jié)核抗體陽性患者，經(jīng)引流膿液積極抗感染治療后CEA恢復(fù)至正常水平，隨訪期間患者無胸水再發(fā)無CEA增高現(xiàn)象。多例惡性程度高的患者出現(xiàn)CEA＞925μg/L，經(jīng)胸腔內(nèi)化療后CEA出現(xiàn)下降，CEA具有較高的特異性，與病期早晚，有無轉(zhuǎn)移、是否復(fù)發(fā)、預(yù)后狀況的評估密切相關(guān)，但其敏感性為40%－60%。如果單獨檢測該指標(biāo)易發(fā)生漏診。血清鐵蛋白是一種遍布于全身各器官以無機鐵化合物為輔基的大分子糖蛋白。在鐵代謝過程中有重要作用。許多致癌理化因子直接或間接影響了細胞鐵代謝，并且合成分泌了鐵蛋白，使鐵排出減少，蓄積增多，進而血清鐵蛋白增加，胸水中鐵蛋白也同樣增加。李立青等研究表明:它與肺癌的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，它雖然不是肺癌的特異性診斷指標(biāo)，但對肺癌的診斷敏感性很高。血清鐵蛋白與CEA聯(lián)檢后陽性率達到最高，其他項目間聯(lián)檢不能提高對肺癌的陽性率。因此血清鐵蛋白聯(lián)合CEA檢測是一種有效經(jīng)濟的輔助臨床診斷肺癌的方法［3］。在胸腔積液研究中同樣證實了這一點。

3.2 ADA存在于所有組織中，其活性在淋巴組織細胞中最高。其作用主要是使淋巴樣細胞分化，使單核細胞發(fā)育成為巨噬細胞。ADA在腺苷及脫氧腺苷的脫氨過程中起催化酶的作用，ADA活性增高提示細胞代謝的加強［4］。對于結(jié)核性胸腔積液患者，結(jié)核分枝桿菌激活單核巨噬系統(tǒng)，使淋巴細胞明顯增多，故ADA在胸腔積液中的含量明顯增高［5］。ADA常作為結(jié)核性胸腔積液可靠診斷指標(biāo)之一。在膿胸患者中也曾出現(xiàn)一例ADA 47U/L現(xiàn)象，考慮炎癥反應(yīng)過程中細胞免疫增強有關(guān)，治療一周復(fù)查，ADA已達正常水平。而抗結(jié)核抗體是結(jié)核分枝侵入機體后產(chǎn)生的一系列免疫應(yīng)答所產(chǎn)生的抗體，在檢測結(jié)核病尤其是肺外結(jié)核時具有很大價值。但是，在確診炎性胸水的患者中出現(xiàn)5例假陽性?？紤]原因可能與結(jié)核抗原相關(guān)或不相關(guān)菌種使抗體測定有交叉反應(yīng)還有，卡介苗預(yù)防接種以及PPD試驗，可能出現(xiàn)機體對結(jié)核抗

原為產(chǎn)生免疫應(yīng)答而出現(xiàn)抗結(jié)核抗體的假陽性。同時也應(yīng)注意到:部分結(jié)核性胸膜炎病例起初抗結(jié)核抗體為假陰性，在診斷性抗結(jié)核治療兩周后，癥狀緩解，出現(xiàn)結(jié)核抗體轉(zhuǎn)陽現(xiàn)象，需考慮的原因為抗癆藥物的應(yīng)用，誘導(dǎo)結(jié)核桿菌菌體破碎，進入淋巴——血液循環(huán)，增強了對機體免疫系統(tǒng)的刺激，在血清與積液中出現(xiàn)抗結(jié)核抗體［6］。通過對ADA與抗結(jié)核抗體聯(lián)檢，提高了ADA或抗結(jié)核抗體單項檢驗的準(zhǔn)確性。

3.3 在胸腔積液的治療診治過程中，對于病因診斷至關(guān)重要。在關(guān)注臨床癥狀體征的基礎(chǔ)上多標(biāo)志物的聯(lián)檢可以提高準(zhǔn)確性，減少單一標(biāo)志物檢測引起的誤診與漏診。與此同時也需注意病程中相關(guān)指標(biāo)動態(tài)變化，減少假陽性與假陰性，進一步提高診斷符合率。

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