師玉海,李一杰

(河南省周口市淮陽縣人民醫(yī)院普外科,河南周口,466799)

上消化道穿孔多由胃十二指腸潰瘍引起,臨床較為常見[1],患者多以上腹痛為主要臨床表現(xiàn),立位腹部平片可見膈下游離氣體。該病診斷不難,但治療方式多樣,可酌情選擇,手術(shù)修補(bǔ)穿孔的臨床效果已經(jīng)受到廣泛肯定[2]。但隨著微創(chuàng)概念的普及,開腹手術(shù)已經(jīng)不能滿足現(xiàn)今患者的要求。腹腔鏡上消化道修補(bǔ)術(shù)更符合微創(chuàng)概念,且痛苦小、恢復(fù)快,受到了臨床醫(yī)生以及患者的一致認(rèn)可[3]。本院普外科應(yīng)用腹腔鏡上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)治療46例需手術(shù)治療的上消化道穿孔患者,療效顯著,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2009年3月～2012年4月期間本院接受上消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的患者96例,按照患者及其家屬的意愿選擇術(shù)式,根據(jù)術(shù)式不同分為腹腔鏡手術(shù)組(腹腔鏡組)及開腹手術(shù)組(開腹組)。腹腔鏡組46例,其中男30例,女16例,平均年齡(34.65±5.64)歲,平均病程(8.59±1.92)h,胃穿孔8例,十二指腸穿孔38例;開腹組50例,其中男34例,女 16例,平均年齡(35.28±6.27)歲,平均病程(7.91±1.85)h,胃穿孔10例,十二指腸穿孔40例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

患者明確診斷后,立即禁食,置胃管,常規(guī)胃腸減壓,完善術(shù)前檢查,急診手術(shù)。腹腔鏡組所有患者均采取氣管插管全麻,常規(guī)取平臥位,消毒鋪巾,三孔入路法建立氣腹,氣腹壓力維持在12 mmHg,置入10 mm trocar,探入腹腔鏡。明確穿孔部位后酌情放置其余鞘管,將腹腔內(nèi)漏出的食物殘?jiān)约案骨环e液以吸引器徹底吸凈。觀察穿孔大小、瘢痕范圍以及水腫程度,如為胃穿孔可初步估計(jì)是否為惡性腫瘤并酌情取穿孔邊緣小塊組織送病理檢查。在穿孔處邊緣旁開約5 mm,垂直消化道縱軸“7”號(hào)線橫向縫合3針,再以周圍大網(wǎng)膜覆蓋并固定,妥善縫合切口后,大量溫生理鹽水沖洗腹腔,直至吸出液澄清透明,于小網(wǎng)膜孔處放置引流管一根以備術(shù)后引流腹腔滲液,逐層關(guān)腹,術(shù)畢。開腹組手術(shù)方法參照參考文獻(xiàn)[4],在此不進(jìn)行詳細(xì)敘述。2組患者術(shù)后均繼續(xù)接受抗炎、抑酸、禁食、胃腸減壓以及腸外營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。出院后繼服抑酸藥物,接受根除幽門螺桿菌治療,3月后復(fù)查胃鏡。比較2組患者手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及費(fèi)用。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況

2組手術(shù)時(shí)間無顯著差異(P>0.05),腹腔鏡組術(shù)中出血量顯著少于開腹組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。腹腔鏡組患者術(shù)后疼痛評(píng)分顯著低于開腹組,下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間顯著早于開腹組,住院天數(shù)亦顯著少于開腹組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況( x±s)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及費(fèi)用情況

2組患者腹腔殘余感染率以及潰瘍愈合率方面無顯著差異,腹腔鏡組切口并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。腹腔鏡組總費(fèi)用顯著低于開腹組,雖然手術(shù)費(fèi)顯著高于開腹組,但其他費(fèi)用情況顯著低于開腹組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表3。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥情況[n(%)]

表3 2組費(fèi)用情況(元, x±s)

3 討 論

上消化道穿孔是上消化道潰瘍的急性并發(fā)癥,其起病急,癥狀較為典型,臨床診斷一般不難,及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)是治療上消化道潰瘍穿孔的首選治療方式,其療效確切,受到了廣泛認(rèn)可[5]。胃大部切除術(shù)可以有效解決潰瘍和穿孔,但其手術(shù)復(fù)雜,對(duì)于患者的創(chuàng)傷較大,術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多,其主導(dǎo)地位已經(jīng)逐步被穿孔修補(bǔ)術(shù)所取代,穿孔修補(bǔ)術(shù)加術(shù)后系統(tǒng)的抑酸和抗幽門螺桿菌內(nèi)科治療已經(jīng)成為上消化道潰瘍穿孔的理想治療方式[6]。而隨著近年來腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及患者對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)的要求越來越高,腹腔鏡上消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)開始廣為開展,并憑借其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)受到了醫(yī)患雙方的歡迎[7]。

本研究總結(jié)腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比優(yōu)勢(shì)如下:①微創(chuàng):腹腔鏡手術(shù)切口小,且減少了腹腔臟器的暴露程度和時(shí)間,對(duì)于其損傷及影響更為輕微;②直觀:可通過腹腔鏡直接觀察腹腔,避免了為明確診斷盲目剖腹探查;③術(shù)后恢復(fù)快:基于腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)特點(diǎn),患者術(shù)后恢復(fù)情況全面優(yōu)于開腹手術(shù);④腹腔臟器粘連輕:腹腔鏡手術(shù)避免了手直接接觸腹腔臟器,防止無菌手套所帶的滑石粉進(jìn)入腹腔對(duì)臟器產(chǎn)生的刺激,從而有效減輕了術(shù)后腹腔臟器的粘連;⑤沖洗充分:開腹手術(shù)收到切口限制對(duì)于腹腔的沖洗理論上并不充分,腹腔鏡手術(shù)避免了切口限制可以充分沖洗腹腔,理論上避免了腹腔殘余感染的幾率[8]。

本研究全面對(duì)照分析了腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的優(yōu)劣,結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血更少,術(shù)后恢復(fù)更快,切口并發(fā)癥更少,減少了患者的痛苦,更為符合人文醫(yī)療概念。費(fèi)用方面雖然腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用更貴,但其縮短了住院時(shí)間,藥費(fèi)、護(hù)理以及住院相關(guān)費(fèi)用更低,且總費(fèi)用明顯低于開腹手術(shù),減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),節(jié)約了醫(yī)療資源。

綜上所述,腹腔鏡上消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)可以有效明確診斷,避免盲目剖腹探查,手術(shù)療效確切、損傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低,值得臨床推廣,而對(duì)于危重癥患者或其他因素導(dǎo)致患者不能耐受腹腔鏡手術(shù)的患者施行腹腔鏡手術(shù)較為困難,如何擴(kuò)大腹腔鏡上消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的適用范圍,值得臨床醫(yī)務(wù)人員思考和不斷探索、創(chuàng)新。

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