黃業(yè)清,翁羨吾,覃英容,甘 斌,謝 橋,羅紅偉,黃向華

(廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院ICU,廣西貴港,537100)

機(jī)械通氣是呼吸功能不全患者重要治療方法,內(nèi)科危重病患者常需接受機(jī)械通氣治療。有研究表明[1],機(jī)械通氣患者的高代謝反應(yīng)將造成患者的高能量消耗,其發(fā)生率幾乎為100%,營(yíng)養(yǎng)不良可使患者呼吸肌萎縮,免疫防御能力下降。因此,對(duì)內(nèi)科機(jī)械通氣患者提供合理的營(yíng)養(yǎng)支持具有重要意義[2]。本研究旨在探討機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年6月～2012年1月期間,本院重癥監(jiān)護(hù)病房的機(jī)械通氣患者84例,其中男50例,女34例,年齡33～70歲,平均(58.4±5.1)歲。84例患者中包括:慢性阻塞性肺疾病(COPD)40例;嚴(yán)重哮喘6例;重癥肺炎22例;慢性充血性心力衰竭并發(fā)呼吸衰竭10例;急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)6例。入選患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn):①呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)(動(dòng)脈血氧分壓 PaO2<60 mmHg,伴或不伴CO2分壓PaCO2>50 mmHg);②行無(wú)創(chuàng)通氣或氣管插管/氣管切開有創(chuàng)通氣;③需營(yíng)養(yǎng)支持(腸內(nèi)或腸外)。并排除嚴(yán)重腹脹、腹瀉或腹腔間室綜合征患者、自主經(jīng)口間斷進(jìn)食者。

1.2 方法

1.2.1 分組:84例患者根據(jù)不同的營(yíng)養(yǎng)支持途徑分為腸外營(yíng)養(yǎng)支持組(PN組,通過(guò)中心靜脈途徑)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組(EN組,通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑),各42例。2組患者的平均年齡、性別比例、病程、基礎(chǔ)疾病等情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。

1.2.2 治療方法:營(yíng)養(yǎng)輸注方法據(jù)我國(guó)2006年危重病人營(yíng)養(yǎng)支持草案。腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)均采用微泵持續(xù)24 h或16 h輸注。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)鼻胃管輸注,腸外營(yíng)養(yǎng)以3 L袋形式經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈輸注,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者允許間斷較短時(shí)間鼻飼藥物或沖洗管道。兩組病人均在積極治療原發(fā)病、控制感染、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡的基礎(chǔ)上給予目標(biāo)能量104.6～125.5 kJ(25～30 kcal)/(kg·d)、氮 0.20～ 0.25 g/(kg·d)。EN 組根據(jù)病人的病情和消化功能情況,第1天給予供給量的1/3,第2天給予1/2,第3～第10天給予全量,經(jīng)鼻胃管持續(xù)滴入。

1.2.3 觀察指標(biāo):2組患者均于機(jī)械通氣開始當(dāng)天和治療后第10天觀察:①營(yíng)養(yǎng)指標(biāo):血清總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb);②免疫指標(biāo):外周血IgA、IgG、外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC);③治療期間病情轉(zhuǎn)歸指標(biāo):機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間和28d病死率;④營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。其中,免疫球蛋白的測(cè)定方法采用瓊脂糖單向免疫擴(kuò)散法。

2 結(jié) 果

2.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化情況

2組治療后血清各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均較治療前有不同程度改善(P<0.05或P<0.01);EN組治療后TP、ALB、Hb水平均明顯高于PN組治療后(P<0.05),見表1。

表1 2組患者營(yíng)養(yǎng)支持前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化情況(n=42, x±s)

2.2 免疫指標(biāo)變化情況

由表2可見,EN組和PN組治療后血清IgG、IgA、TLC水平均較治療前明顯升高,經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);EN組治療后各項(xiàng)免疫指標(biāo)明顯高于PN組治療后,經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 2組患者營(yíng)養(yǎng)支持前后免疫指標(biāo)變化情況(n=42, x±s)

2.3 機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間及28 d病死率情況

EN組機(jī)械通氣時(shí)間平均為(5.92±2.78)d,PN組機(jī)械通氣時(shí)間平均為(9.50±3.8)d,2組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。EN組死亡2例,病死率為4.76%,PN組死亡6例,病死率為14.3%,2組28 d病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。EN組入住ICU時(shí)間平均為(8.82±1.95)d,PN組入住ICU時(shí)間平均為(12.67±2.1)d,2組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

EN組和PN組出現(xiàn)肝功能損害、血糖升高、導(dǎo)管相關(guān)感染、上消化道出血的發(fā)生率情況詳見表3,其中EN組肝功能損害、血糖升高發(fā)生率明顯低于PN組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況[n=42,例(%)]

3 討 論

營(yíng)養(yǎng)不良作為呼吸衰竭患者常見并發(fā)癥,正受到越來(lái)越多的關(guān)注,國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[3-4],大約60%～80%呼吸衰竭患者合并營(yíng)養(yǎng)不良,各種類型的機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率在60%以上。營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致呼吸肌功能受損、肺表面活性物質(zhì)生成減少、呼吸中樞對(duì)缺氧的敏感性降低、免疫功能受損、肺水腫、人血白蛋白降低、呼吸道內(nèi)皮修復(fù)功能受損等情況的發(fā)生[5]。臨床營(yíng)養(yǎng)支持可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,從而使呼吸衰竭患者的療程縮短,死亡率下降,預(yù)后改善。實(shí)施臨床營(yíng)養(yǎng)的主要目的在于[6],維護(hù)細(xì)胞的正常代謝、支持組織器官功能、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能、維護(hù)機(jī)體生理功能、修復(fù)組織器官結(jié)構(gòu)、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定等。

營(yíng)養(yǎng)支持分為腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2種方法,腸外營(yíng)養(yǎng)容易引起全身性感染、高血糖等并發(fā)癥[7]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有降低高血糖及感染發(fā)生率、有效防止腸黏膜萎縮等優(yōu)點(diǎn)[8]。國(guó)內(nèi)外臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療薈萃分析結(jié)果顯示[9],通過(guò)中心靜脈途徑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān),而接受通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑病人感染的風(fēng)險(xiǎn)比要接受中心靜脈途徑者為低。本研究旨在通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑對(duì)機(jī)械通氣的患者提供合理的營(yíng)養(yǎng)支持,促進(jìn)呼吸功能的恢復(fù),觀察腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否可改善機(jī)械通氣患者預(yù)后。結(jié)果表明,2組治療后血清各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均較治療前有不同程度改善,EN組治療后TP、ALB、Hb水平均明顯高于PN組治療后。EN組和PN組治療后血清IgG、IgA、TLC水平均較治療前明顯升高,EN組治療后各項(xiàng)免疫指標(biāo)明顯高于PN組治療后。EN組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間明顯少于PN,病死率低于PN組。肝功能損害、血糖升高等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PN組。綜上所述,機(jī)械通氣患者應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),在腸內(nèi)供給不足或不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),可積極給予腸外營(yíng)養(yǎng)。

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